Етиката на клиничните изследвания

Съдържание:

Етиката на клиничните изследвания
Етиката на клиничните изследвания

Видео: Етиката на клиничните изследвания

Видео: Етиката на клиничните изследвания
Видео: Научи повече за клиничните изследвания 2023, Декември
Anonim

Това е файл в архивите на Философията на Станфордската енциклопедия.

Етиката на клиничните изследвания

Публикувана за първи път на 30 януари 2009 г.

Клиничните изследвания се опитват да отговорят на сравнително просто и изключително важно предизвикателство: как медицинските специалисти определят дали потенциалната нова интервенция представлява аванс над съвременните методи, дали новата интервенция ще избегне вредите, нанесени понастоящем, дали ще спаси загубените в момента животи? Клиницистите може един ден да могат да отговорят на тези въпроси, като използват компютърни модели, като по този начин избягват разчитането на клиничните изследвания и рисковете, които крият. До този ден клиничните изследователи тестват потенциални нови медицински интервенции в лабораторията и често при животни. Въпреки че тези методи могат да предоставят важна информация и в случай на изследвания върху животни да повдигнат важни етични въпроси, потенциалните нови интервенции в крайна сметка трябва да бъдат тествани при хора. Потенциалните нови интервенции, които вършат чудеса в епруветките и плъховете, често оставят хората недокоснати или по-лошо.

Онези, които първи са подложени на потенциална нова медицинска намеса, неизменно се сблъскват с някои, вероятно сериозни рискове, без значение колко предишни тестове са извършени в лабораторията и при животни. Човек може да се опита да открие тези първоначални оценки при хора и свързаните с тях рискове в рамките на клиничните условия, предлагайки потенциални нови интервенции на пациенти, които искат да ги опитат. Този подход, който има честта да оценява нови интервенции в процеса на опит да помогне на отделни пациенти, създава огромни научни и практически проблеми. От практическа гледна точка кой би бил готов да произведе нова интервенция, без да знае първо дали работи? Каква доза трябва да се използва? Колко често трябва да се приема новото лекарство? Най-важното е, че този подход може да не даде достоверна информация, че новото лечение е вредно до стотици,може би са нанесени вреди на хиляди хора.

Клиничните изследвания са предназначени за справяне с тези проблеми, като систематично излагат малка група от хора, понякога много болни, на потенциални нови лечения. Тези лечения могат да осигурят известна полза, но по-често те не правят нищо, но може би правят тези, които ги приемат, по-болни. Процесът на оценяване на нови медицински интервенции също обикновено изисква процедури като кръвни течения, лумбални пункции и кожни биопсии, които са необходими за научни цели, но по същество не предлагат шанс за клинична полза. Ще се позова на изследователски интервенции и процедури, които не предлагат на тези, които ги подлагат, компенсиращ потенциал за клинична полза като „не-полезни“изследователски интервенции и процедури. Клиничните изпитвания за оценка на потенциални нови лечения често разчитат на множество предишни, не-полезни проучвания. Те могат да включват изпитвания на фаза 1 с нормални доброволци за оценка на токсичността на лечението и още повече предварителни проучвания за характеризиране на незасегнати индивиди и определяне на патофизиологията на изследваното заболяване.

Разчитайки на не-полезни процедури и изследвания, клиничните изследвания представляват много практичен и практически жизненоважен пример за една от най-фундаменталните проблеми на моралната теория. Кога е приемливо да се излагат някои на рискове от вреда в полза на други? Повечето теоретици приемат, че отговорът на този въпрос не може да бъде толкова прост, колкото "всеки път, когато хората са съгласни." Дори да се приеме валидно информирано съгласие, нещо, което, разкриват данните, е по-лесно да се опише, отколкото да се получи, остава въпросът кога е етично приемливо изследователите да канят лица да участват в клинични изследвания и активно да ги излагат на рискове в този контекст за ползата на другите. Настоящият запис се фокусира върху този въпрос и обгражда най-забележителните опити да се отговори на него. Настоящият запис по този начин игнорира до голяма степен спектъра от интересни и важни етични въпроси, които възникват при провеждането на клинични изследвания: как трябва да бъде преразгледан и одобрен, кой може да го проведе, как трябва да се проведе и дали и при какви обстоятелства е приемливо за записване в клинични изследвания на онези, които не могат да дадат информирано съгласие.

  • 1. Какво е клинично изследване?
  • 2. Кратка история
  • 3. Насоки
  • 4. Клинични изследвания и клинични грижи
  • 5. Минимални рискове
  • 6. Либертариански анализ
  • 7. Цели и интереси
  • 8. Теория на договора
  • 9. Изследвания, спонсорирани от индустрията
  • библиография
  • Други интернет ресурси
  • Свързани записи

1. Какво е клинично изследване?

Изследванията на хора са изследвания, които включват обект на изследване за хората, за разлика от животни, атоми или астероиди. Проучване, за да се оцени дали субектите предпочитат 100 долара или 1% шанс от 10 000 долара, представлява изследване на хора. Клиничните изследвания, както е разгледано тук, се отнася до подгрупата изследвания на хора, които се фокусират върху подобряване на човешкото здраве и благополучие, обикновено чрез идентифициране на по-добри методи за лечение, излекуване или предотвратяване на заболяване. Определянето на фокуса на клиничните изследвания като този за подобряване на здравето и благополучието чрез лечение, излекуване и предотвратяване на заболяване има за цел да се постави под въпрос тангенциалният въпрос дали изследванията за подобрения се считат за клинични изследвания. Подобни изследвания имат потенциал да подобрят благосъстоянието, позволявайки ни да живеем по-дълго и по-добре, без да идентифицираме методи за справяне с болестите.

Въпреки че клиничната медицина е изключително добра, отколкото преди 100 или дори 50 години, все още има много заболявания, срещу които съвременната клинична медицина предлага неадекватен отговор. За да назовем само няколко, много видове рак са нелечими; хроничните заболявания, главни сред които са сърдечните заболявания и инсулта, убиват милиони всяка година и в момента няма ефективни лечения за болестта на Алцхаймер. Социалната стойност на клиничните изследвания се състои в способността му да събира информация, която може да бъде полезна за идентифициране на подобрени методи за лечение на тези състояния. И все пак, рядкото клинично изследователско проучване окончателно установява, че определен метод е ефективен и безопасен за лечение, излекуване или предотвратяване на някои заболявания. Успехът на специфичните изследователски изследвания по-често се състои в събирането на информация, необходима за информиране на бъдещи изследвания. Преди да установят ефикасността на експериментално лечение за дадено състояние, изследователите обикновено трябва да установят причината за състоянието, възможните механизми за лечението му, безопасна и ефективна доза от въпросното лечение и начините за тестване дали лекарството е оказващи влияние върху болестта.

Заслужава да се подчертае бъдещият ориентиран аспект на клиничните изследвания. Основният етичен проблем, повдигнат от клиничните изследвания, е дали и кога може да бъде приемливо да се излагат някои на рискове и тежести в полза на други. Отговорът на този въпрос зависи изключително от останалите, както и от връзката им с тези, които са изложени на рисковете. Едно е да изложим възрастен, който се съгласява с това, на рискове, за да се спаси здравето или живота на идентифицирани и представят други, особено когато двамата са роднини от първа степен. Друго нещо или изглежда за мнозина е друго нещо, да се излагат съгласни лица на рискове, за да помогнат на неизвестни и неидентифицирани, и вероятно бъдещи други.

Почти никой не възразява срещу оперирането на здрав, съгласен възрастен да получи бъбрек, който може да спаси болен брат и сестра, въпреки че операцията крие риск от сериозно увреждане на донора. По-голяма загриженост предизвикват опитите да се вземе бъбрек от здрав, съгласен възрастен и да го дадат на неидентифициран индивид. Още по-голяма етична загриженост възниква, когато пътят от излагане на риск към полза става по-дълъг и изморителен. Много клинични проучвания излагат предметите на рискове, за да се събере обобщаваща информация, която, ако се комбинира с резултатите от други, все още несъществуващи проучвания, в крайна сметка може да бъде от полза за бъдещи пациенти, като ги приемат съответните регулаторни органи и някоя компания или група избира за производството му. Потенциалните ползи от клиничните изследвания могат да бъдат реализирани някой ден,но рисковете и тежестите са ясни и съществуващи. Дори изследователски проучвания, които предлагат компенсиращ потенциал за клинична полза, например тези, които включват предварително утвърдена интервенция, са склонни да разчитат на не-полезни процедури, допълнителни сканирания, допълнителни посещения и кръвни изследвания.

Признавайки, че етиката на клиничните изследвания се фокусира до голяма степен върху идентифицирането на условията, при които е приемливо някои хора да се излагат на рискове и тежести в полза на други, заслужава да се отбележи, че клиничните изследвания също повдигат въпроса кога е приемливо да се пита индивиди да допринесат за отговор на научния въпрос, поставен от дадено изследване (Jonas 1969). Честото пренебрегване на този въпрос може да проследи до обеднял анализ на интересите на субектите. Хората несъмнено имат интерес да избягват физическите вреди, с които се сблъскват при клинични изследвания. Интересите на индивидите също са замесени и понякога осуети, когато допринасят за конкретни проекти, дейности и цели. Интересите на индивид, който коренно се противопоставя на клонирането, могат да бъдат значително възстановени, ако допринесат за изследване, което идентифицира подобрени методи за клониране на хора. Изчерпателният анализ на етиката на клиничните изследвания също трябва да отчита и защитава тези интереси.

Опитите да се определи кога е приемливо провеждането на клинични изследвания са повлияни значително от историята му, от това как е проведено и по-специално от това как е извършено неправилно. Значителни злоупотреби изхвърлят историята на клиничните изследвания (Lederer 1995; Beecher 1966). За да се разбере настоящото състояние на етиката на клиничните изследвания ще бъде полезно да се разгледат тези източници и произход.

2. Кратка история

Модерен клиничните изследвания може да са започнали на 20 -ти май, 1747, на борда на HMS Солсбъри. Джеймс Линд, хирург в Кралския флот, който служи в Солсбъри, беше лично запознат чрез четене и обслужване на разходите, които скорбутът изисква от британските моряци. Линд беше особено повлиян от сведенията за заобикалящата експедиция на адмирал лорд Ансън от 1740 г. (Ансън 1748). Екипажите на Ансън претърпяха ужасяващи загуби от скорбут, включително един кораб, който загуби почти половината от екипажа си от болестта.

По това време бяха използвани редица често срещани лечения за лечение на скорбут, включително сайдер, еликсир от витриол, оцет и морска вода. Линд, скептично настроен към няколко от тях, проектира проучване, за да провери дали е прав. Той избра 12 моряци измежду 30 или 40 членове на екипажа на Солсбъри, страдащи от скорбут по онова време, и ги раздели на шест групи от по 2 моряци. Линд назначи едно от преобладаващите лечения на всяка от групите, включително двама късметлии, които получават 2 портокала и 1 лимон всеки ден. След седмица те отново бяха почти здрави, докато здравето на другите субекти значително намаля.

Въпреки че Линд отбеляза драматичен ефект от лечението от цитрусовите дажби, неговите открития бяха пренебрегвани до голяма степен в продължение на десетилетия, което доведе до неизброени и ненужни смъртни случаи и подчертава важността на комбинирането на клиничните изследвания с клиничното прилагане. Кралският флот не приема цитрусови дажби чак до 1795 г. (Сътън 2003), след което скорбутът изчезва от Кралския флот. Историята на скорбут също трагично подчертава важното предизвикателство, разпространено до днес, за разпространението на резултатите от изследванията. В класическия си разказ за живота в морето, две години преди мачтата, Ричард Хенри Дана (1914 г.) описва американските моряци през 1835 г., все още обсъждайки правилното лечение на скорбут и умира от липсата на такъв.

Експериментите на Линд се считат за може би първото модерно клинично изпитване, тъй като той се опита да се справи с едно от основните предизвикателства, пред които са изправени онези, които се опитват да оценят медицинското лечение. Как се показва, че сравнителните резултати от две или повече лечения са резултат от самите лечения, а не резултат от пациентите, които са ги получили, или други различия в средата или диетата им? Как може Линд да бъде уверен, че подобренията при двамата пациенти са резултат на портокалите и лимоните, а не в резултат на факта, че той е дал точно това лечение на двамата пациенти, които така или иначе ще се оправят? Линд се опита да реши този въпрос, като започна с пациенти, които бяха възможно най-сходни. Той внимателно подбра 12-те предмета за експеримента си от много по-голям басейн от болезнени моряци;той също се опита да гарантира, че всички 12 получават едни и същи дажби всеки ден, с изключение на леченията, предоставени като част от клиничното му проучване.

Експериментите на Линд, въпреки контролирането на редица фактори, не изключват възможността собствените му избори от кои моряци да получат кое лечение е повлияло на резултата от неговия експеримент. По-новите експерименти, включително първото модерно рандомизирано, плацебо контролирано проучване на стрептомицин за туберкулоза през 1948 г. (D'Arcy Hart 1999), се опитват да се справят с това безпокойство, като назначават лечение на пациенти, използващи произволен процес на подбор. Чрез случайно назначаване на пациенти в лечебни групи тези проучвания започнаха в съвременната ера на контролирани, клинични изпитвания. И, избирайки кое лечение даден пациент получава извън ръцете на лекуващия клиничен лекар, тези изпитвания подчертават и някои аргументи изострят етичните проблеми, повдигнати от клиничните изследвания (Hellman и Hellman 1991).

Клиничните изследвания често се оценяват от степента, в която лечението на изследователски субекти се отклонява от стандартната клинична помощ (Miller & Weijer 2006; Rothman 2000). Основен принцип на клиничната медицина е значението на индивидуалната преценка. Лекар, който решил какви лечения получават пациентите й, като хвърли монета, би бил виновен за злоупотреба. Клиничен изследовател, който използва същите методи, разчита на златния стандарт за осигуряване на научната валидност на клиничните изпитвания. Рандомизираните клинични изпитвания не използват наистина случайно назначение на лечение по простата причина, че случайното назначаване има потенциал да доведе до значителни разлики между групите на лечение (Albert и Borkowf 2002). В краен случай, случаен процес може да назначи всички пациенти в клинично изпитване на едно и също лечение. Разпознавайки възможностите от този вид и въпреки името, рандомизираните клинични изпитвания не разчитат на случайни процеси за разпределяне на интервенции. Вместо това те разчитат на редица сложни стратегии, включително разпределение на блокове, стратификация и минимизиране (Spilker 1991), за да увеличат максимално шансовете, че групите за лечение са възможно най-близки. Въпреки че тези процеси не са случайни в строгия смисъл, те са случайни в смисъл, че не назначават интервенции въз основа на преценка коя интервенция би била най-подходяща за отделните участници, които ги получават. Изглежда, че най-добрите научни методи подкопават медицинската помощ на пациентите и по този начин изглежда жертват интересите на някои, често болни уязвими пациенти, в полза на бъдещите пациенти.рандомизирани клинични изпитвания не разчитат на произволни процеси за разпределяне на интервенции. Вместо това те разчитат на редица сложни стратегии, включително разпределение на блокове, стратификация и минимизиране (Spilker 1991), за да увеличат максимално шансовете, че групите за лечение са възможно най-близки. Въпреки че тези процеси не са случайни в строгия смисъл, те са случайни в смисъл, че не назначават интервенции въз основа на преценка коя интервенция би била най-подходяща за отделните участници, които ги получават. Изглежда, че най-добрите научни методи подкопават медицинската помощ на пациентите и по този начин изглежда жертват интересите на някои, често болни уязвими пациенти, в полза на бъдещите пациенти.рандомизирани клинични изпитвания не разчитат на произволни процеси за разпределяне на интервенции. Вместо това те разчитат на редица сложни стратегии, включително разпределение на блокове, стратификация и минимизиране (Spilker 1991), за да увеличат максимално шансовете, че групите за лечение са възможно най-близки. Въпреки че тези процеси не са случайни в строгия смисъл, те са случайни в смисъл, че не назначават интервенции въз основа на преценка коя интервенция би била най-подходяща за отделните участници, които ги получават. Изглежда, че най-добрите научни методи подкопават медицинската помощ на пациентите и по този начин изглежда жертват интересите на някои, често болни уязвими пациенти, в полза на бъдещите пациенти.включително разпределение на блокове, стратификация и минимизиране (Spilker 1991), за да увеличите шансовете групите за лечение да са (съответно) сходни, колкото е възможно. Въпреки че тези процеси не са случайни в строгия смисъл, те са случайни в смисъл, че не назначават интервенции въз основа на преценка коя интервенция би била най-подходяща за отделните участници, които ги получават. Изглежда, че най-добрите научни методи подкопават медицинската помощ на пациентите и по този начин изглежда жертват интересите на някои, често болни уязвими пациенти, в полза на бъдещите пациенти.включително разпределение на блокове, стратификация и минимизиране (Spilker 1991), за да увеличите шансовете групите за лечение да са (съответно) сходни, колкото е възможно. Въпреки че тези процеси не са случайни в строгия смисъл, те са случайни в смисъл, че не назначават интервенции въз основа на преценка коя интервенция би била най-подходяща за отделните участници, които ги получават. Изглежда, че най-добрите научни методи подкопават медицинската помощ на пациентите и по този начин изглежда жертват интересите на някои, често болни уязвими пациенти, в полза на бъдещите пациенти.те са произволни в смисъл, че не назначават интервенции въз основа на преценка коя намеса би била най-подходяща за отделните участници, които ги получават. Изглежда, че най-добрите научни методи подкопават медицинската помощ на пациентите и по този начин изглежда жертват интересите на някои, често болни уязвими пациенти, в полза на бъдещите пациенти.те са произволни в смисъл, че не назначават интервенции въз основа на преценка коя интервенция би била най-подходяща за отделните участници, които ги получават. Изглежда, че най-добрите научни методи подкопават медицинската помощ на пациентите и по този начин изглежда жертват интересите на някои, често болни уязвими пациенти, в полза на бъдещите пациенти.

3. Насоки

Може би най-известните насоки за клинични изследвания, Нюрнбергският кодекс, са резултат от преценката на съда за зверствата, извършени от нацистките лекари по време на Втората световна война (Grodin & Annas 1996; Shuster 1997). Нюрнбергският кодекс (1947) често се разглежда като първия набор от официални насоки за клинични изследвания, иронично твърдение в два аспекта. Първо, има известен дебат относно това дали Нюрнбергският кодекс е бил предназначен да се прилага като цяло при клиничните изследвания или дали като правно решение в конкретно изпитване е имало за цел да разглежда само делата пред съда (Katz 1996). Второ, Нюрнбергският кодекс не е първият набор от насоки за научни изследвания; самите германци са разработили систематични насоки през 1931 г. (Vollmann & Winau 1996). Тези насоки все още бяха юридически в сила по времето на нацистките жестокости и ясно забраняваха голяма част от това, което правят нацистките лекари.

Освен че е игнориран от практикуващите изследователи, в края на 50-те години на миналия век е постигнат широк консенсус, че Нюрнбергският кодекс е неадекватен на етиката на клиничните изследвания. Представители на Световната медицинска асоциация започват срещи в началото на 60-те години, за да разработят насоки, които ще станат известни като Хелзинкската декларация и ще се надяват да се справят с откритите недостатъци на Нюрнбергския кодекс (Goodyear MD, Krleza-Jeric K., Lemmens Т. 2007). По-конкретно, Нюрнбергският кодекс не включва изискване клиничните изследвания да получат независим преглед и одобрение на етиката. В допълнение, първият и най-дълъг принцип в Нюрнбергския кодекс гласи, че информираното съгласие е "съществено" за етичните клинични изследвания (Нюрнбергски военен трибунал 1947 г.). Въпреки че това изискване изглежда в началото правдоподобно,Изглежда, че той изключва клиничните изследвания с лица, които не могат да дадат съгласие.

Човек би могъл просто да настоява, че информираното съгласие на субекта е необходимо за етични клинични изследвания и да приеме така направените алтернативни разходи. Представителите на Декларацията от Хелзинки се надяваха да избегнат тези разходи. Те признаха, че настояването на информираното съгласие като необходимо условие за всички клинични изследвания би изключило голяма част от изследванията, предназначени да намерят по-добри начини за лечение на деменция и състояния, засягащи децата, както и изследвания в извънредни ситуации. Считането на съгласието за необходимо изключва подобни изследвания, дори когато представляват само минимални рискове или предлагат на субектите компенсиращ потенциал за важна клинична полза.

Декларацията от Хелзинки (Световна медицинска организация 1996 г.) позволява на лица, които не могат да дадат съгласие, да бъдат включени в клинични изследвания въз основа на разрешението на представителя на субекта. Американският федерален регламент, уреждащ клиничните изследвания, използва същия подход. Тези регламенти не са закони в строгия смисъл на приемане от Конгреса и прилагане на всички изследвания, проведени на американска земя. Вместо това регламентите представляват административни закони, които се привързват към клиничните изследвания в началото и в края. Изследванията, които се провеждат с помощта на федерални парични средства на САЩ, например, финансирани от NIH или с участието на изследователи от NIH, трябва да спазват правилата на САЩ (Министерство на здравеопазването и човешките услуги 2005) и проучванията, които кандидатстват за одобрение от FDA на САЩ, трябва да са проведени съгласно регламентите на FDA, които,с изключение на няколко изключения, по същество са едни и същи. Въпреки че сега много държави имат свои национални разпоредби (Brody 1998), правилата на САЩ продължават да оказват огромно влияние в целия свят, тъй като толкова много клинични изследвания се провеждат с помощта на федерални пари на САЩ и федерални американски следователи.

Американските разпоредби, както и много наредби, не поставят ясни ограничения за рисковете, на които компетентните и съгласни възрастни могат да бъдат изложени. За разлика от това, строгите ограничения се поставят на нивото на изследователските рискове, на които могат да бъдат изложени лица, които не могат да дадат съгласие, особено деца. В случай на педиатрични изследвания стандартният процес за преглед и одобрение е ограничен до изследвания, които предлагат „перспектива за пряка“полза, и изследвания, които представляват минимален риск или незначително увеличение над минимален риск. Проучванията, които не се класират в една от тези категории, трябва да бъдат прегледани от експертна комисия и одобрени от високопоставен държавен служител (т.е. секретар на отдела). Въпреки че тези разпоредби позволяват важна гъвкавост, те по принцип не правят,установява таван на рисковете, на които педиатричните изследвания могат да бъдат изложени в полза на другите.

4. Клинични изследвания и клинични грижи

Историята на клиничните изследвания подчертава и засилва тясната връзка между клиничните изследвания и клиничните грижи. Клиничните изследвания често се провеждат с пациенти и често се провеждат от лекари. Както беше споменато, етиката на клиничните изследвания има тенденция да се фокусира върху това дали и до каква степен лечението на изследователите се отклонява от нормите на клиничната помощ. Едно училище на мисълта се опитва да обоснове клиничните изследвания, като твърди, че не трябва да се отклонява от нормите на клиничната помощ в смисъл, че на субектите не трябва да се отказва каквото и да е полезно лечение, което е налично в клиничната обстановка и не трябва да се излага на рискове, които не присъстват в клиничните условия.

Това мнение обикновено се защитава въз основа на един от два аргумента. Някои привърженици (Rothman 2000) твърдят, че се подразбира от вида на лечението, което пациентите, разбирани като лица, които имат състояние или заболяване, нуждаещо се от лечение, се дължат. На такива хора се дължи лечение, което насърчава или поне е в съответствие с техните медицински интереси. Други (Miller & Weijer 2006) твърдят, че нормите на клиничните изследвания произтичат до голяма степен от задълженията, които носят лекарите и другите клиницисти. Тези коментатори твърдят, че е недопустимо лекарят да участва или дори да подкрепя участието на един от нейните пациенти в клинично изпитване, освен ако това изпитване не съответства на медицинските интереси на пациента. Да се направи по-малко означава да се осигури нестандартно медицинско лечение и да се нарушат нечии задължения като клиничен лекар. Критиците на този подход се опитват да разграничат етиката на клиничните изследвания и етиката на клиничната помощ, като твърдят, че е неуместно да се предполага, че изследователите са обект на претенциите и задълженията, които се прилагат за лекарите, въпреки факта, че лицата, които провеждат клинични изследванията често са лекари (Miller and Brody 2007).

Твърдението, че лечението на изследователски субекти трябва да е съобразено с добрата клинична грижа, се прилага най-ясно в етиката на рандомизирани клинични изпитвания (Hellman & Hellman 1991). Рандомизирани проучвания определят кое лечение получава даден субект на изследване въз основа на случаен процес, а не въз основа на клинична преценка кое лечение би било най-добро за този пациент. Тъй като този аспект на клиничните изследвания представлява ясно отклонение от практиката на клиничната медицина, изглежда, че се жертват интересите на субектите с цел събиране на научна информация.

Много коментатори (Freedman 1987) твърдят, че рандомизацията е приемлива само когато въпросното изследване удовлетворява това, което е станало известно като „клинична равновесие“. Клиничната равносметка се получава, когато за популацията от пациенти, от които ще бъдат подбрани субектите, наличните доказателства не дават основание да се предпочита едно от леченията, които се използват пред останалите. Освен това трябва да е така, че извън изпитването няма лечения, които да са по-добри от използваните в процеса. Удовлетворяването на тези условия изглежда предполага, че интересите на изследователските субекти няма да бъдат подкопани в услуга за събиране на научна информация. Ако наличните данни не са в полза на нито едно от използваните лечения, рандомизирането на субектите изглежда толкова добър процес, колкото всеки за избор на лечение, което ще получат.

Критиците твърдят, че дори когато се получи клинично равнопоставеност за популацията на пациентите, специфичните обстоятелства на отделните пациенти в рамките на тази популация могат да предполагат, че едно от изследваните лечения е по-добро за тях Gifford 2007). Конкретна пациентка може да има намалена чернодробна функция, което я излага на по-голям риск от увреждане, ако получи лечението, което се метаболизира от черния дроб. А някои пациенти могат да имат лични предпочитания, които ги насочват към едно лечение, а не към друго (например, те могат да предпочетат еднократна рискова процедура пред множество, по-нискорискови процедури, които представляват един и същ колективен риск). Настоящият дебат се фокусира върху това дали рандомизираните клинични изпитвания могат да вземат предвид тези възможности по начин, който е в съответствие с нормите на клиничната медицина.

Дори ако клиничното равновесие може да се използва за оправдаване на поне някои рандомизирани клинични изпитвания, остава значителен проблем. Клиничната равновесие не може да се използва за оправдаване на всички важни видове клинични изследвания, които се провеждат редовно. Основното предизвикателство за твърдението, че клиничните изследвания трябва да съответстват на нормите на клиничната медицина е, че определени изследвания и процедури, които са от решаващо значение за идентифицирането и разработването на подобрени методи за защита и подобряване на здравето и благосъстоянието, са очевидно несъвместими с отделните субекти „медицински интереси. Това безпокойство възниква при неблагоприятните проучвания, необходими за определяне на каква доза да се използва потенциално ново лечение.

Тази оценка изисква оценка на това каква доза е безопасна за хората и вероятно е ефективна. За да направят тази решителност, изследователите често провеждат кратки проучвания с няколко предмета, в които им дават единични дози. Тези проучвания, наречени фармакокинетични и фармако-динамични проучвания, не предлагат на субектите по същество никакъв шанс за медицинска полза и представляват поне някои рискове и дотолкова са несъвместими с медицинските интереси на субектите. Дори когато изследователите са в състояние да проведат проучване, което удовлетворява клиничната равновесие, обикновено е необходимо да се включат някои неблагоприятни процедури, като например допълнително вземане на кръв, за да се оцени изследваното лекарство. Тези проучвания могат да бъдат по теми медицински интереси в смисъл, че общото съотношение риск-полза, което им предлага проучването, е поне толкова благоприятно, колкото и наличните алтернативи. Този тип оценка на ниво проучване обаче маскира факта, че изследването включва индивидуални интервенции, които са в противоречие с медицинските интереси на субектите и противоречат на нормите на клиничната медицина.

Някои коментатори се опитват да оправдаят тези проучвания и процедури, като правят разлика между „терапевтични“и „нетерапевтични“изследвания. Привържениците твърдят, че търсенето на съответствие с медицинските интереси на субектите се отнася само за терапевтичните изследвания; нетерапевтичните изследвания и процедури могат да се различават до известна степен от тези норми, при условие че медицинските интереси на субектите не са значително компрометирани. Разликата между терапевтичните и нетерапевтичните изследвания понякога се основава на дизайна на въпросните изследвания или се основава на намеренията на изследователите. Изследвания, предназначени да облагодетелстват субекти или изследователи, които възнамеряват да се възползват от субектите, провеждат терапевтични изследвания. Тези, предназначени да събират обобщаващи знания или в които изследователите възнамеряват да направят това, представляват нетерапевтични изследвания.

Проблемът с така дефинираното разграничение е, че самото изследване обикновено се определя като практика, предназначена за събиране на обобщаващи знания, проведена от изследователи, които възнамеряват да постигнат тази цел (Levine 1988). От това следва, че всички изследвания се определят като нетерапевтични. Обратно, повечето изследователи възнамеряват да се възползват по някакъв начин от своите субекти. Може би те проектират изследването по начин, който им осигурява клинично полезни открития или предоставят незначителни грижи, които не са необходими за изследователски цели, или насочване към колеги. Дори ако човек може да се справи добре с разграничението в теорията, изглежда, че тези практики го правят без значение за практиката на клиничните изследвания. По-важното е, че не е ясно защо отговорностите на изследователите към пациентите или претенциите на пациентите към изследователите трябва да варират като функция на това разграничение. Не е ясно как може да се защити твърдението, че на разследващите е разрешено да излагат пациенти на някои рискове в полза на други, но само в контекста на изследвания, които не са предназначени да облагодетелстват субектите.

За да се възползвате от една възможност, не е ясно, че този възглед може да бъде защитен чрез обжалване на отговорностите на лекарите. Примерно правдоподобно е, че ролята на лекарите се прилага при всички срещи между лекари и пациенти, които се нуждаят от медицинско лечение. Това мнение би означавало, че лекарите може да не компрометират медицинските интереси на пациентите при провеждане на терапевтични проучвания, но изглежда също така забраняват нетерапевтичните изследователски процедури с пациенти. Като алтернатива може да се твърди, че отговорностите за ролята на лекарите се прилагат само в контекста на клиничната помощ и затова изобщо не се прилагат в контекста на клиничните изследвания. Тази артикулация дава по-правдоподобна гледна точка, но не подкрепя използването на терапевтичното / нетерапевтичното разграничение. Това не дава основание да се мисли, че лекаритезадълженията се различават според вида на въпросното изследване.

Твърдението, че клиничните изследвания трябва да отговарят на нормите на клиничната медицина, има тази силна добродетел: тя предоставя ясен метод за защита на отделните изследователски субекти и уверява обществеността, че те са толкова защитени. Ако изследваните субекти трябва да бъдат лекувани в съответствие с техните медицински интереси, можем да бъдем сигурни, че подобренията в клиничната медицина няма да бъдат спечелени за сметка на използването им. Повечето сведения за етиката на клиничните изследвания сега признават ограниченията на този подход и се борят за гарантиране, че изследователските субекти не са изложени на прекомерни рискове в контекста на изследванията (Emanuel, Wendler, Grady 2000; CIOMS 2002). Отстраняването на разграничението между терапевтични и нетерапевтични изследвания води до увеличаване както на концептуалната яснота, така и на загрижеността относно потенциала за експлоатация.

Клиницистите, първо обучени като лекари, научени да действат в най-добрия интерес на пациента пред тях, често се борят с процеса на излагане на някои пациенти на рискови процедури в полза на други. Едно е философите да настояват, независимо колко точно е, че изследваните лица не са пациенти и не трябва да се лекуват според нормите на клиничната медицина. Друго нещо е клиничните изследователи да разглеждат изследваните лица, които страдат от болест и болести, като нещо различно от пациентите. Тези клинични инстинкти, макар и разбираеми и похвални, имат потенциал да помрачат истинската същност на клиничните изследвания, тъй като изследователи и субекти се опитват да се убедят, че клиничните изследвания не включват нищо повече от предоставянето на клинична помощ.

5. Минимални рискове

Основният етичен проблем, повдигнат от клиничните изследвания, е фактът, че изследователските субекти са изложени на рискове в полза на другите, като по този начин предизвикват безпокойство от експлоатацията. Разбрани по този начин и признавайки необходимостта от провеждане на неблагоприятни изследователски процедури и изследвания, много коментатори и насоки поддържат, че клиничните изследвания са приемливи, при условие че нетните рискове, на които са изложени субектите, са достатъчно ниски. Предизвикателството, с което се сблъскват мнозина в клиничните изследвания, е да идентифицират стандарт и да намерят надежден начин за неговото прилагане, тъй като в този контекст представлява достатъчно нисък риск.

Някои твърдят, че рисковете от клиничните изследвания са квалифицирани като достатъчно ниски, когато са „незначителни“, разбира се като рискове, които не представляват никакъв шанс за сериозна вреда (Nicholson 1986). Изследователи, които задават на децата няколко въпроса за изследователски цели, могат да ги излагат на рискове, които не са по-притеснителни от това да бъдат леко разстроени за няколко минути. Изглежда неправдоподобно, че експлоатацията изисква известен риск или реализиране на сериозни вреди, което означава, че това проучване поне не предизвиква притеснения относно експлоатацията. Или може да се твърди, че възможните вреди, нанесени от това изследване, са толкова незначителни, че потенциалът за експлоатация не представлява сериозен етичен проблем.

Въпреки теоретичната правдоподобност на тези възгледи, много малко реални проучвания отговарят на нищожния риск. Дори рутинните процедури, които са широко приети в педиатричните изследвания, като единични кръвни тестове, представляват някои, обикновено много нисък риск от повече от незначителна вреда. Други (Kopelman 2000; Resnik 2005) определят рисковете като достатъчно ниски или „минимални“, когато не надвишават рисковете, с които хората се сблъскват по време на рутинни прегледи. Тревогата при този стандарт е, че рисковете от рутинни медицински процедури за здрави индивиди са изключително ниски дотолкова, доколкото този стандарт забранява голяма част от клиничните изследвания, включително проучвания, които изглеждат интуитивно приемливи. Този подход е изправен пред допълнителния проблем, който, тъй като техниките на клиничната медицина стават по-безопасни и не толкова инвазивни,увеличаването на броя на процедурите, използвани при неизгодни изследвания, би се считало за твърде рисковано.

Много насоки (Министерство на здравеопазването и човешките услуги на САЩ 2005 г., Австралийски национален съвет за здраве и медицински изследвания 1999 г.) и коментаторите считат, че неблагоприятните изследвания са етично приемливи, стига рисковете да не надвишават рисковете, пред които са изправени субектите в ежедневието. Силата на това твърдение се предполага, че произтича от факта, че подобни изследвания не увеличават рисковете, на които са изложени субектите. Неговата интуитивна привлекателност обаче често проследява общо отношение към рисковете от ежедневието. Много от участващите в клиничните изследвания имплицитно предполагат, че стандартът за минимален риск е по същество еквивалентен на пренебрежимия риск. Ако рисковете от изследванията не са по-големи от рисковете, с които хората се сблъскват в ежедневния си живот, тогава изследването не представлява риск от сериозни вреди. Като отношение към много от рисковете, с които се сблъскваме в ежедневието, този възглед има смисъл. Не бихме могли да преминем през ежедневието си, ако бяхме наясно с всички рискове, пред които сме изправени. Преминаването през улицата крие повече рискове, отколкото човек може да се каталогизира, много по-малко лесно се обработва. Когато тези рискове са достатъчно ниски, психологически здравите индивиди ги поставят на заден план, така да се каже, игнорирайки ги, освен ако обстоятелствата не дават основание за особена загриженост (напр. Човек чуе сирена или забележи голяма пропаст в настилката).игнорирането им, освен ако обстоятелствата не дават основание за особена загриженост (напр. човек чуе сирена или не вижда голяма пропаст в настилката).игнорирането им, освен ако обстоятелствата не дават основание за особена загриженост (напр. човек чуе сирена или не вижда голяма пропаст в настилката).

Пол Рамзи съобщава, че по време на обсъжданията на Националната комисия по педиатрични изследвания членовете често са използвали термините минимални и пренебрежими рискове по начин, който сякаш предполага, че са готови да разрешат проучвания с минимален риск, дори и с деца, с мотива, че такива изследванията не представляват риск от сериозни вреди (Ramsey 1978). След това членовете продължават да твърдят, че допълнителното етично изискване за подобни изследвания е гаранция за обезщетение за всякакви сериозни наранявания при изследване. Този подход за педиатрични изследвания с минимален риск подчертава добре обърканото отношение, което често имаме към рисковете, особено рисковете от ежедневието.

Продължаваме ежедневието си, сякаш няма да възникнат много ниски рискове, като ефективно третираме събитията с ниска вероятност като събития с нулева вероятност. До тази степен, подозирам, не сме байези по отношение на рисковете от ежедневието. Третираме някои възможни вреди като невъзможни за целите на преминаването през деня. Това отношение, от решаващо значение за живота на нашия живот, не означава, че няма сериозни рискове в ежедневието. Фактът, че отношението ни към рисковете от ежедневието е оправдано от способността ни да ни помогне да преминем през деня, подкопава способността му да предоставя етична обосновка за излагане на изследователски теми на същите рискове в контекста на не-полезни изследвания (Рос & Nelson 2006).

Първо, степента, в която пренебрегваме рисковете от ежедневието, не е напълно рационален процес. В много случаи отношението ни към рисковете е функция на особености на ситуацията, които не са свързани пряко с нивото на риска, като нашето възприемано ниво на контрол и познаването ни с дейността (Tversky, Kahneman 1974; Tversky, Kahneman 1981; Slovic 1987; Weinstein 1989). Второ, доколкото процесът на игнориране на някои рискове е рационален, ние участваме в процес на определяне на кои рискове си струва да обърнем внимание. Някои рискове са толкова ниски, че не си струва да се обръща внимание. Разглеждането на тях би било по-вредно (би ни струвало повече) от очакваната стойност да ги осъзнаваме на първо място.

До известна степен тогава нашите нагласи в това отношение се основават на рационален анализ на разходите / ползите. В тази степен тези нагласи не дават етичен аргумент за излагане на изследователски теми на рискове в полза на другите. Фактът, че разходите за дадено лице да обърне внимание на даден риск в ежедневния живот, са по-големи от ползите за този индивид, изглежда няма никакво значение за какви рискове можем да ги изложим в полза на другите. И накрая, има вероятност от сериозни вреди от много от ежедневните дейности. Това разкрива, че стандартът „рискове от ежедневието“не изключва вероятността някои субекти да получат сериозна вреда. Всъщност човек би могъл да постави точката по много по-силен начин. Вероятностите са това, което са,рисковете от стандарта на ежедневния живот предполагат, че ако в крайна сметка проведем достатъчно минимални изследвания на риска, няколко души ще умрат, а резултатите ще претърпят трайна инвалидност.

Както беше предложено по-горе, по-правдоподобна аргументация би била защита на клиничните изследвания, които представляват минимални рискове с мотива, че не увеличават рисковете, на които са изложени субектите. Изглежда правдоподобно да се предположи, че във всеки даден момент някой индивид или ще участва в изследвания или ще участва в ежедневните дейности. Но, ако предположим, рисковете от двете дейности по същество са равностойни, което предполага, че записването в изследването, за разлика от това да позволи на субекта да продължи да участва в ежедневните дейности, не увеличава рисковете, на които е изложен. Проблемът с този аргумент е, че рисковете от изследванията често са адитивни, а не заместващи.

Участието в проучване може да наложи субекта да се откара в клиниката за изследователско посещение. Настоящата защита успява дотолкова, че това пътуване замества друго пътуване в колата или някаква подобна рискова дейност, в която субектът би бил замесен по друг начин. На практика това често не е така. Темата вместо това може просто да отложи пътуването с кола до търговския център до след изследователското посещение. В този случай рискът на субекта от сериозно нараняване от пътуване с кола може да се удвои в резултат на нейното участие в изследванията. Нещо повече, ние приемаме много рискове в ежедневието, защото съответните дейности предлагат на тези, които ги преследват, шанс за лична изгода. Позволяваме на децата да се качат на автобуса, защото приемаме, че ползите от получаването на образование оправдават рисковете. Фактът, че ние приемаме тези рискове, като се имат предвид потенциалните ползи, не дава основание да мислим, че едни и същи рискове или дори същото ниво на риск биха били приемливи в контекста на дадена дейност, включително неизгодно проучване, което не предлага никакви шансове за медицински изгода.

6. Либертариански анализ

Една от възможностите, макар и рядко използвана в литературата за изследователска етика, би била да се приеме либертарианско оправдание за включване на индивиди в неизгодни клинични изследвания. При този подход на разследващите ще бъде разрешено да провеждат каквито и да било изследвания, при условие че получат свободното и информирано съгласие на субектите, които предлагат да се запишат. Заслужава да се отбележи, че по същество всички действащи разпоредби не са в съответствие с този подход. Повечето разпоредби, започвайки с първата Декларация от Хелзинки (Световна медицинска организация 1996 г.), позволяват на изследователите да провеждат изследвания върху хора само когато са одобрени от независима група, натоварена да гарантира, че изследването е етично приемливо. Повечето разпоредби поставят допълнителни ограничения за видовете изследвания, които независимите комитети по етика могат да одобрят. Те трябва да установят, че изследването има важна социална стойност и рисковете са сведени до минимум, преди да го одобрят, ограничавайки видовете изследвания, в които дори компетентните възрастни могат да се съгласят да участват.

Човек би могъл да разглежда тези ограничения като предаване на патернализма, заложен в повечето подходи към етиката на клиничните изследвания. Въпреки че обвинението в патернализъм често носи със себе си известна степен на осъждане, има силна история на това, което се счита за подходящ патернализъм в клиничните изследвания (Miller & Wertheimer 2007). Това също може да е еволюирало от клиничната медицина. Алтернативно, защитниците могат да смятат тези ограничения като по-близки до мекия патернализъм (Feinberg 1986; вж. Също вписване за патернализма). Има добри причини и значителни емпирични данни, които да поставят под въпрос колко често предпоставките за либертарианския подход се реализират на практика. Изследователски теми, понякога защото са болни и уязвими, друг път по неясни причини,често не разбират достатъчно клиничните изследвания, за да вземат свои информирани решения относно това дали да се запишат (Flory and Emanuel 2004). По този начин може да се счита, че много от регулациите за клиничните изследвания не са като несъответстващи на либертарианския идеал, а вместо това да тръгват от този идеал и да признават, че потенциалните субекти на изследването често не успяват да го постигнат.

Накратко за илюстриране на предизвикателствата, пред които са изправени онези, които се надяват да се справят с моралните проблеми, поставени в клиничните изследвания, чрез получаване на валидно информирано съгласие, има широко съгласие, че валидното съгласие за записване в рандомизирани клинични изпитвания изисква от хората да разберат процеса на рандомизация. Тя изисква хората да разберат, че лечението, което ще получат, ако участват в изследването, ще бъде определено чрез процес, който не отчита кое от леченията е най-добро за тях (Kupst 2003). Първоначалното предположение, че участниците в изследването могат да разберат този факт, се опровергава от впечатляващо и нарастващо богатство от данни, което разкрива, че много, може би повечето хора, които участват в клинични изследвания, не разбират от рандомизацията (Snowden 1997; Featherstone и Donovan 2002; Appelbaum 2004).

Дори ако някой приеме, в името на спора, ако не друго, потенциалните участници в изследването са в състояние да дадат безплатно и достатъчно информирано съгласие, от това не следва, че могат да бъдат включени в каквито и да са проучвания, които изберат, без прекъсването на комитетите за преглед на етиката и ограниченията на наредбите за научни изследвания Този извод следва от общ принцип, който гласи, че условията за това, което един индивид може да направи на друг, не се изчерпват от това, което вторият индивид приема. Може би някои хора могат да изберат да бъдат третирани с липса на уважение, дори измъчвани. Но от това не следва, че за мен или вие е приемливо да се отнасяте към тях съответно. Като независими морални агенти имаме нужда от основание да смятаме, че въпросното лечение е подходящо да се извърши и тази оценка се отнася до,в типични случаи повече от факта, че индивидът се е съгласил с него.

Разбрани по този начин, много от ограниченията на видовете изследвания, с които компетентните възрастни могат да се съгласят, не са оправдани или поне не са единствено оправдани на патерналистични съображения. Вместо това тези ограничения сочат към решаваща и често пренебрегвана загриженост в изследователската етика. Наредбите за клиничните изследвания често се характеризират като защита на субектите от увреждане. Въпреки че това несъмнено е важна и може би основна функция на регламентите, те също имат важна роля за ограничаване на степента, в която изследователите вредят на изследователските теми, и ограничаване на степента, в която обществото подкрепя и се възползва от процес, който експлоатира другите. Не е само, че изследваните лица не трябва да бъдат изложени на риск от увреждане без убедителна причина. Разследващите не трябва да ги излагат на такива рискове без убедителна причина и обществото също не трябва да подкрепя и да се възползва от такъв проект.

Този аспект на етиката на клиниката има силни връзки с мнението, че задълженията на клиницистите ограничават какъв вид клинични изследвания могат да провеждат. Според него фактът, че човек е лекар и е длъжен да насърчава най-добрите интереси на онези, с които човек взаимодейства професионално, което определя какво може да се прави на субектите. Тази връзка подчертава належащите въпроси, които възникват, след като се опитаме да преминем отвъд виждането, че клиничните изследвания са предмет на нормите на клиничната медицина. Съществува известна правдоподобност на твърдението, че изследовател не действа като клиницист и затова може да не се подчиняват на задълженията, които се поемат от клиницистите. Или може би можем да кажем, че диадата на изследователя / субекта е различна от диадията лекар / пациент и не е задължително да се подчинява на същите норми. Но,след като решим, че имаме нужда от представяне на етиката на клиничните изследвания, различаваща се от етиката на клиничните грижи, се оставя въпросът какви ограничения се прилагат за това, което изследователите могат да направят за изследваните субекти. Изглежда ясно, че изследователите не могат да излагат изследователски субекти на рискове без основателна причина, а също така ясно, че това твърдение се прилага дори за тези, които дават безплатно и информирано съгласие. Не е ясно какво представлява достатъчна обосновка в този контекст.и също така ясно, че това твърдение се прилага дори за тези, които дават безплатно и информирано съгласие. Не е ясно какво представлява достатъчна обосновка в този контекст.и също така ясно, че това твърдение се прилага дори за тези, които дават безплатно и информирано съгласие. Не е ясно какво представлява достатъчна обосновка в този контекст.

Либертарианската резолюция на предизвикателството на изследователската етика е изправена пред допълнителния проблем, който не дава основание за провеждане на изследвания с тези, които не могат да дадат информирано съгласие. Или може би предполага, съобразен с първия принцип на Нюрнбергския кодекс, че подобни изследвания задължително са неетични. Този правдоподобен и съблазнителен възглед обхваща мнението, че изследванията с деца, изследванията в много извънредни ситуации и изследванията с дементираните възрастни хора са етично неприемливи. Човек би могъл последователно да поддържа подобна гледна точка, но както бе споменато по-горе, социалните разходи за приемането му са големи. Изчислено е например, че приблизително 70% от лекарствата, предоставяни на деца, не са тествани при деца, дори за основна безопасност и ефикасност (Roberts, Rodriquez, Murphy, Crescenzi 2003; Field &Behrman 2004; Колдуел, Мърфи, Бутов, Крейг 2004). Отсъстващи клинични изследвания с деца, педиатрите ще бъдат принудени да продължат да предлагат понякога неподходящо лечение, което води до значителни вреди, които биха могли да бъдат избегнати чрез провеждане на клинични изследвания за идентифициране на по-добри подходи. В следващия раздел ще се върнем към факта, че неизпълнението на клинични изследвания почти сигурно би довело до значително повече вреди, отколкото се избягва.ще се върнем към факта, че неизпълнението на клинични изследвания почти сигурно би довело до значително повече вреди, отколкото се избягва.ще се върнем към факта, че неизпълнението на клинични изследвания почти сигурно би довело до значително повече вреди, отколкото се избягва.

7. Цели и интереси

В един от най-влиятелните доклади в историята на изследователската етика Ханс Джонас (1969) твърди, че напредъкът, който предлага клиничните изследвания, е нормативно незадължителен, докато необходимостта от защита на хората от вредите, на които клиничните изследвания ги излагат, е задължителна. Той пише: „освен ако настоящото състояние е нетърпимо, мелиористичната цел [на биомедицинските изследвания] в известен смисъл е безвъзмездна и това не е само от гледната точка на настоящето. Нашите потомци имат право да бъдат оставени на разграбена планета; те нямат право на нови чудодейни лекове. Ние сме съгрешили срещу тях, ако по този начин сме унищожили наследството им, освен ако до момента, в който са достигнали артрита, все още не е завладян (освен ако не е пренебрегвано)."

Това мнение не означава, че клиничните изследвания непременно са неетични, но условията за това, когато може да се проведе са много строги. Този аргумент може да изглежда правдоподобен дотолкова, доколкото човек разглежда, както Джонас, ползите от клиничните изследвания да бъдат тези, които правят приемливо състояние в живота още по-добро. Примерът с артрит, цитиран от Йонас, характеризира това мнение. Излекуването на артрит, като излекуване на диспепсия, плешивост и дребни болки в живота и стареенето, би било хубаво, но изглежда няма да се справи с дълбок проблем в живота ни. Ако това беше всичко, което клиничните изследвания могат да предложат, ние наистина не бихме искали да приемаме много рискове, за да постигнем целите си. По-специално не трябва да поемаме шанса да погрешим хората или да ги използваме, за да реализират тези цели.

Този аргумент има смисъл дотолкова, доколкото човек счита статуквото за приемливо. И все пак, без допълнителни аргументи, не е ясно защо човек трябва да приеме това мнение; изглежда почти сигурно, че страдащите от сериозно заболяване, които биха могли да бъдат разгледани с бъдещи изследвания, няма да го приемат. Първият пропуск е да се разбере Йонас, като твърди, че настоящото състояние на нещата е свързано с достатъчно добро лекарство и адекватно процъфтяващ живот, така че нуждите, които сега могат да бъдат разрешени чрез допълнителни клинични изследвания, не са от достатъчно значение за оправдаване на рисковете повдигнати чрез провеждането му. Може да е било така, в някакъв момент от миналото,животът е бил достатъчно брутален и кратък, за да оправдае рисковете от експлоатация на изследователски субекти в процеса на идентифициране чрез клинични изследвания начини за подобряване на човешката партида. Но ние сме напреднали, отчасти благодарение на провеждането на клинични изследвания, далеч отвъд тази точка.

Това четене не трябва да тълкува Йонас като игнориращ факта, че остават неразположения, които трябва да бъдат излекувани. Вместо това той може да твърди, че тези неразположения, макар и реални и злощастни, не са с достатъчна тежест или може би са разпространени, за да оправдаят рисковете от провеждането на клинични изследвания. Този прочит на Йонас е съгласуван, но му приписва анализ на такава сложност, че да подкопае неговата правдоподобност. На този прочит възгледът на Йонас се разбира като заключение на анализ на риска и ползата, който сравнява потенциалните ползи от клиничните изследвания с текущата тежест на болестта, сега или по времето, когато той пише, а също и в някакъв момент в миналото. Фактът, че това изчисление би било изключително трудно, подкопава предположението, че то е в основата на позицията на Йонас,особено като се има предвид, че той никога не обмисля видовете данни, които биха били необходими за извършване на такъв анализ.

По-правдоподобно четиво би било да се тълкува Йонас като аргумент от версия на активно-пасивното разграничение. Ако често се твърди, че има дълбока морална разлика между активното нанасяне на вреда срещу простото допускане на вреда, между убийството на някого и оставянето му да умре. Изглежда, че Джонас често се харесва на това разграничение, когато оценява етиката на клиничните изследвания. Идеята е, че провеждането на клинични изследвания включва изследователите активно да излагат хората на риск от увреждане и когато тези вреди са осъзнати, това включва и изследователите активно да ги причиняват. Изследователят, който инжектира обект с експериментални медикаменти в контекста на неблагоприятно проучване, активно излага индивида на рискове в полза на другите и активно вреди, може би дори убива тези, които търпят вреда в резултат. И,доколкото клиничните изследвания се провеждат в името и в полза на обществото като цяло, може да се каже без особени затруднения, че обществото е съучастник в причиняването на тези вреди. За разлика от това, че провеждането на клинични изследвания не позволява на хората да бъдат обект на заболявания (които иначе бихме могли да избегнем или излекуваме). И тази ситуация, макар и трагична и злощастна, има добродетелта да не включва ясни морални нарушения.макар и трагичен и злощастен, има добродетелта да не включва ясни морални нарушения.макар и трагичен и злощастен, има добродетелта да не включва ясни морални нарушения.

Проблемът с аргумента в този момент е, че ползите от клиничните изследвания често включват намиране на по-безопасни начини за лечение на заболяване. Ползите от този вид клинични изследвания, доколкото са реализирани, включват клиницистите да могат да предоставят по-малко вредни, по-малко токсични лекарства на пациентите. Казано по различен начин, много видове клинични изследвания предлагат потенциал за идентифициране на медицински лечения, които вредят на пациентите по-малко от сегашните. Това не е празен гол. Едно проучване установи, че честотата на сериозните нежелани събития от правилната употреба на клинични лекарства (т.е. изключване на такива неща като грешки при прилагане на лекарства, неспазване, предозиране и злоупотреба с наркотици) при хоспитализирани пациенти е 6,7%. Същото проучване, използващо данни от 1994 г., заключава, че одобрената и правилно предписана употреба на лекарства е вероятно 5-теглавната причина за смъртта в САЩ (Lazarou, Pomeranz, Corey 1998).

Нормативното смятане е значително по-сложно, отколкото изглежда четенето на Йонас. Въпросът не е дали е допустимо да рискуваме да навредим на някои хора, за да направим други хора малко по-добри. Вместо това, ние трябва да решим как да премахнем възможността клиницисти, излагащи пациенти на повишен риск от увреждане в процеса на лечение, срещу клинични изследователи, излагащи субекти на риск от увреждане в процеса на опит да се идентифицират подобрени методи за лечение на други. Това не означава, че няма нормативна разлика между тези два вида вреди, но само че тази разлика не е точно описана като разликата между увреждане на индивидите спрямо подобряването на партидата им извън някои вече приемливи статукво. Дори не е разлика между нанасянето на вреди на някои хора в сравнение с това, че други хора могат да претърпят вреди. Аргументът, който трябва да се направи, е, че нараняването на хората в процеса на провеждане на клинични изследвания потенциално включва значителна морална грешка, която не е налице, когато клиницистите вредят на пациентите в процеса на тяхното лечение.

Основната грижа на Джонас е, че излагайки субектите на рискове от увреждане, процесът на провеждане на клинични изследвания включва заплахата от експлоатация от определен вид. Това рискува разследващите да третират хората като неща, лишени от всякакви свои интереси. Тревогата тук не е толкова много, че изследователите и субектите влизат заедно в споделената дейност на клиничните изследвания с различни, може би дори конфликтни цели. Тревогата е по-скоро, че в процеса на провеждане на клинични изследвания изследователите се отнасят към субектите, сякаш нямат никакви цели или, може би, че всички цели, които биха могли да имат, са нормативно без значение.

Според Джонас този проблем може да бъде разгледан и процесът на експериментиране на някои, за да се възползват други, направи етично приемлив само когато изследователските субекти споделят целите на изследването. Целите трябва до известна степен да бъдат свои собствени цели, така че, изправени пред изследователски рискове, субектите да работят за по-нататъшните си интереси. По този начин, етично подходящото изследване, според мнението на Йонас, е белязано от „присвояване на изследователската цел в собствената схема на лицата“(Jonas 1969). И ако приемем, че е в нечии интереси да се постигнат най-малкото правилни цели, следва, че, участвайки в изследванията, субектите ще действат в свои интереси, въпреки факта, че по този начин са изложени на рискови процедури, които са извършва се за събиране на информация в полза на другите. Тук би могло да се добави допълнителното условие, че трябва да има някаква подходяща пропорционалност между рисковете, на които са изложени индивидите, и степента, в която продължаването, преследването и може би постигането на тези цели напредва техните собствени интереси.

В някои пасажи Джонас твърди, че изследователите, поне тези със заболяване, могат да споделят целите на клинично изследване само когато субектите имат състояние или заболяване, което се изследва (Jonas 1969). Тези пасажи разкриват нещо от сметката на човешките интереси, на които разчитат доводите на Йонас. В стандартните сметки за удовлетвореност на предпочитанията на човешките интереси, това, което е в интересите на даден индивид, зависи от това, какво индивидът иска или предпочита, или от целите, които индивидът трябва да подкрепи, или от целите, които индивидът би одобрил в някакво идеализирано състояние, изтъркано чист от заблудите, погрешните схващания и объркването, които информират нашите котидийни предпочитания (Griffin 1986).

Въпросът дали даден човек споделя целите на клинично изследване, до голяма степен е имунизиран от тази гледна точка на интересите пред априорен анализ. Човек трябва да я попита или може би да изучи поведението й за продължителен период от време. За разлика от Джонас изглежда въпросът, поне до известна степен, подлежи на концептуален анализ. Общото му мнение изглежда е, че съществуват обективни условия, при които хората могат да споделят целите на дадено изследване. Те могат да потвърдят причината за излекуване или поне да намерят лечение за болестта на Алцхаймер, само ако самите страдат от болестта. Едно възможно възражение би било да се твърди, че има много причини, поради които индивидът може да подкрепи целите на дадено изследване, освен факта, че сам е болест. Човек може да има членове на семейството със заболяването,или съвместни религиози, или са възприели подобреното лечение на болестта като важна лична цел.

По-големият въпрос тук е дали субектите, подкрепящи целите на клинично изследване, са необходимо условие за неговата приемливост. Последните коментатори и насоки рядко, ако въобще възнамеряват, приемат това условие, въпреки че поне някои от тях може да приемат, че изискването за получаване на безплатно и информирано съгласие ще гарантира удовлетворяването на това условие. Може да се предположи, че индивидите ще се запишат в изследвания само когато споделят целите на въпросното изследване.

Йонас беше наясно с степента, в която нормативните опасения, повдигнати от клиничните изследвания, не се изчерпват от рисковете, на които са изложени субектите, но също така включват степента, в която изследователите и обществото за импликация са причинители на излагането на риск. Поради тази причина той призна, че либертарианската реакция е недостатъчна, дори по отношение на компетентните възрастни, които наистина разбират. И накрая, доколкото претенциите на Йонас разчитат на обективна сметка на човешките интереси, човек може да се запита дали той приема прекалено рестриктивен. Защо трябва да мислим, по обективен въпрос, че хората ще имат интерес да допринесат за целите на дадено проучване само когато имат заболяването, което адресира? Освен това, въпреки че тук няма да преследвам въпроса,обжалването на обективна сметка на човешките интереси повдига възможността човек да защити процеса на излагане на изследователски теми на рискове в полза на други хора, на основание, че приносът към ценни проекти, включително вероятно някои клинични изследвания, е обективно в (повечето) интересите на хората.

8. Теория на договора

Няколко коментатори (Caplan 1984; Harris 2005; Heyd 1996) са обмислили възможността да оправдаят излагането на изследователските субекти на рискове в полза на другите с мотива, че има задължение за участие. Човек може да се опита да обоснове това задължение във факта, че сегашните хора са се възползвали от клинични изследвания, проведени върху хора в миналото. Поне всички лица, които имат достъп до медицинска помощ, са се възползвали от усилията на предишни изследователски субекти под формата на ефективни ваксини и по-добро медицинско лечение.

Настоящото участие в клинични изследвания обикновено е от полза за бъдещите пациенти. Ако обаче имаме задължение за ползите, които сме получили от предишни изследователски проучвания, по всяка вероятност сме задължени към пациентите, участвали в тези проучвания, задължение, което не можем да изпълним, като участваме в настоящи проучвания. Този подход също не дава начин да се оправдае най-първите клинични изпитвания, като Lind's, които от необходимост са записали субекти, които никога не са се възползвали от предишни клинични изследвания.

Като алтернатива може да се твърди, че задължението не проследява ползите за действително получените лица от усилията на предишни участници в изследването. По-скоро задължението е към цялостната социална система, от която участват клиничните изследвания (Brock 1994). Например, може да се твърди, че хората придобиват това задължение в резултат на възпитание в контекста на кооперативна схема или общество. Ние сме задължени да направим своята роля в рамките на схемата поради многобройните предимства, на които за щастие сме се радвали в резултат на това, че сме родени в такава схема.

Първото предизвикателство за тази гледна точка е да се обясни защо самото ползване на облагите, без някакво перспективно споразумение да отговаря в натура, задължава хората да помагат на другите. Вероятно това, че правиш хубаво нещо за мен вчера, без мое знание или покана, не ме задължава да ти направя добър завой днес. Тази загриженост изглежда още по-голяма по отношение на педиатричните изследвания. Децата със сигурност се възползват от предишни изследвания, но обикновено правят това несъзнателно и често неволно. Примерът с педиатрични изследвания допълнително посочва, че оправданието на неблагоприятните изследвания на пряко договорни основания ще бъде трудно в най-добрия случай. Теорията на договорите има затруднения с тези групи, като деца,които не приемат по някакъв смислен начин ползите от социалната система, под която живеят (Gauthier 1990).

В раулсийска жилка човек може да се опита да установи задължение за участие в неблагоприятни изследвания, основани на избора, който хората биха направили по отношение на структурата на обществото от положение на невежество относно собственото си място в това общество, от завесата на невежеството (Rawls 1999). За да се направи този аргумент, човек трябва да модифицира аргумента на Роулсиан в няколко аспекта. Знанието, че човек в момента живее, може да пристрасти решението си срещу провеждането на клинични изследвания. Онези, които знаят, че са живи в момента на вземане на решението, вече са пожънали много от ползите, които ще получат от провеждането на клинични изследвания.

За да избегнем тези пристрастия, бихме могли да опънем завесата на невежеството, за да затъмним поколението, към което човек принадлежи - минало, настояще или бъдеще (Брок 1994). Под завесата на невежеството, така разтегнато, хората могат да изберат да участват в клинични изследвания, включително не-полезни изследвания, стига ползите от практиката да надхвърлят общата тежест. След това може да се твърди, че справедливостта като справедливост дава задължение на всички индивиди да участват в клинични изследвания, когато дойде техният ред. Този подход изглежда има предимството да обясни защо можем да изложим дори децата на някои рискове в полза на други и защо родителите могат да дадат разрешение на децата си да участват в подобни изследвания. Този аргумент също предполага, че не просто клиничните изследвания са приемливи, но и че хората имат задължение да участват в него. Това означава, че възрастните са задължени да участват в клинични изследвания, въпреки че по практически причини бихме могли да се въздържаме да ги принуждаваме да го правят.

Няколко проблема с този подход трябва да бъдат решени. Първо, аргументите на Роулс обикновено се използват за определяне на основната структура на обществото, тоест за определяне на справедливо подреждане на основните институции в обществото (Роулс1999). Ако структурата на обществото отговаря на тези основни условия, членовете на обществото не могат да твърдят, че произтичащото от това разпределение на ползите и тежестите е несправедливо. Но дори когато структурата на обществото отговаря на условията за справедливост, не следва, че хората са задължени да участват в така структурираното общество. Компетентните възрастни могат да решат да напуснат общество, което отговаря на тези условия (дали имат по-добри места да отидат е друг въпрос). Правото на излизане подсказва, че справедливостта на системата не поражда задължение за участие в системата, а по-скоро защитава системата срещу онези, които биха спорили, че е несправедливо спрямо някои от участниците спрямо други. В най-добрия случай, настоящият аргумент може да покаже, че не е несправедливо да се запише дадено лице в изследователско проучване, т.е.че това е разумно за всички лица, включително и за тези, които не могат да дадат съгласие.

Второ, важно е да попитаме на какво основание хората, които стоят зад завесата на невежеството, вземат своите решения. По-специално: ограничени ли са тези решения или се ръководят от морални съображения? (Dworkin 1989; Stark 2000). Очевиден отговор е да се мисли, че решенията биха били ограничени по този начин. В крайна сметка ние се питаме какъв е етичният подход или политика по отношение на клиничните изследвания. Проблемът е, че отговорът, който получаваме в този случай, може да зависи значително от това кои етични ограничения са вградени в системата, което превръща въпроса за подхода. Ако включим често одобреното ограничение, че е неетично, дори и за добра причина, да излагаме на рискове тези, които не могат да дадат съгласие, политиката, избрана зад завесата на невежеството, ще бъде тази, която забранява поне не-полезни педиатрични изследвания,както и не-полезни изследвания с некомпетентни възрастни.

Привържениците биха могли да избегнат тази дилема, като приемат, че хората зад завесата на невежеството ще вземат решения, основаващи се само на личен интерес, не ограничен от морални граници или съображения. Вероятно много различни системи биха удовлетворили това изискване. По-специално, системата, която произвежда най-голям обем ползи като цяло, може да бъде една, която ние считаме за неетична. Мнозина считат, че клиничните проучвания, които не предлагат потенциална полза за субектите и представляват много висок риск от смърт, са неетични, независимо от социалната стойност, която трябва да бъде получена от изследването. Дори ако изследване, което заразява няколко пациенти със СПИН, има потенциал да идентифицира лек за СПИН и по този начин може да осигури положително съотношение цена-полза, би било неетично.

Роулс изтъкна, че рационално заинтересованите личности зад завесата на невежеството ще възприемат стратегия за максимин, гарантираща, че онези, които заемат най-лошото положение в бъдещото общество, са възможно най-добре. Дори приемането на maximin подхода и преодоляването на предизвикателствата, които са били разширени срещу него, може да не реши проблема. Въпросът тук не е дали разумен човек би избрал да влоши още повече бедните, за да повиши статута на тези по-привилегировани. По-скоро и двата варианта включват някои хора да са в злополучни обстоятелства, а именно да са заразени с вируса на ХИВ. Разликата е, че едната възможност (без провеждането на изследването) включва много повече индивиди, които се заразяват с течение на времето, докато другият вариант включва значително по-малко хора, които са заразени,но някои в резултат на инжектиране на ХИВ в процеса на идентифициране на ефективна ваксина. Тъй като най-малко желаните обстоятелства (заразени с ХИВ) са еднакви и в двата случая, разумният избор, дори ако някой подкрепи максиминовата стратегия, изглежда, която опция намалява общия брой на хората, които са в тези обстоятелства, разкривайки, че поне в този случай, подходът на Роулс изглежда не отчита начина, по който индивидите се озовават на позициите, които заемат.изглежда, че всяка опция намалява общия брой на хората, които се намират при тези обстоятелства, разкривайки, че в случая поне Роулският подход изглежда не взема предвид начина, по който индивидите се озовават на позициите, които заемат.изглежда, че всяка опция намалява общия брой на хората, които се намират при тези обстоятелства, разкривайки, че в случая поне Роулският подход изглежда не взема предвид начина, по който индивидите се озовават на позициите, които заемат.

9. Изследвания, спонсорирани от индустрията

Основното етично предизвикателство, поставено от клиничните изследвания, е дали е приемливо да се излагат някои на изследователските рискове в полза на други. В стандартната формулировка, тази, която обмисляхме до този момент, ползата, от която другите се ползват в резултат на участието на субектите в клиничните изследвания, е ползите за здравето и здравето, по-доброто лечение на болестта, по-добрите методи за предотвратяване на заболяването.

Финансираните от индустрията изследвания въвеждат потенциала за много различен вид полза и по този начин потенциално променят моралните проблеми, породени от клиничните изследвания. Обикновено фармацевтичните компании се фокусират върху генериране на печалба и увеличаване на цената на акциите и пазарния дял. Всъщност понякога се спори, че корпорациите имат задължение към своите акционери да преследват увеличен пазарен дял и цена на акциите (Friedman 1970). Този подход може да накара компаниите да продължат нови медицински лечения, които имат малък или никакъв потенциал за подобряване на цялостното здраве и благополучие (Huskamp 2006; Croghan, Pittman PM 2004). "Аз също" наркотиците са класическият пример в това отношение. Те са лекарства, идентични във всички клинично значими отношения с одобрените лекарства, които вече се използват. Разработването на прекалено много лекарство предлага потенциал за преразпределяне на пазарния дял, без да увеличава цялостното здраве и благополучие.

Съществуват значителни дебати по отношение на това колко много лекарства всъщност има и какво е необходимо, за да може дадено лекарство да бъде квалифицирано като идентично (Garattini 1997). Ако съществуващото лечение трябва да се приема с храна, но не е необходимо ново лечение, това е клинично значим напредък? Съобразявайки се с тези въпроси, лекарствената компания може да се заинтересува от лекарство, което очевидно е квалифицирано като мен. Компанията може да бъде в състояние, като разчита на разумен маркетингов отдел, да убеди лекарите да предписват, а потребителите да поискат новото, като по този начин увеличават печалбата за компанията, без да подобряват здравето и благополучието.

По-голямата част от клиничните изследвания веднъж са проведени от правителствени агенции, като например NIH в САЩ. Сега се изчислява, че по-голямата част, може би значително мнозинство от клинични изследвания се провеждат от индустрията: „до 1991 г. осемдесет процента от спонсорираните от индустрията изпитвания са проведени в академични здравни центрове … фармацевтичните компании са преместили изпитвания в частния сектор, където вече се провеждат над седемдесет процента от тях (Elliott 2008, Angell 2008, Miller и Brody 2005). Нещо повече, през много ранните години на 21 век, изследователският бюджет на NIH в САЩ, вероятно най-големият държавен спонсор на клинични изследвания в света, намалява “(Mervis 2004; Mervis 2008).

В допълнение към преобразуването на основното етично предизвикателство, поставено от клиничните изследвания, спонсорираните от индустрията изследвания имат потенциал да трансформират начина, по който много от специфичните етични проблеми се решават в този контекст. Коментаторите на етиката на клиничните изследвания са склонни скептично към целесъобразността на плащането на изследователски субекти, въпреки разпространението на практиката, с мотива, че това може да накърни етичната защита на свободното и информирано съгласие (Grady 2005). Тревогата е, че предложението за плащане може да замъгли преценката на хората до степен, че те временно се затрупат от обещанието за печалба и вземат решение противно на техните дългосрочни интереси (Macklin 1981).

Изолирането на прегледа, провеждането и докладването на клиничните изпитвания от влиянието на парите също се счита за важно за изследователите и финансиращите. Възможността изследователите и финансиращите да спечелят значителни суми пари от участието си в клиничните изследвания може да смята, че би изкривила преценката си по начини, които са в противоречие с подходящата защита на субектите на изследвания (Fontanarosa, Flanagin, DeAngelis 2005). Когато се прилага към изследователи и финансиращи, това безпокойство поставя под въпрос много значения процент на изследвания, финансирани от и често провеждани от организации с нестопанска цел. Скептиците могат да се чудят дали целта да спечелите пари има някакъв по-голям потенциал да повлияе на преценката по неподходящ начин в сравнение с много други мотиви, които са широко приети, дори оценени в контекста на клиничните изследвания,спечелвайки власт и слава, впечатлявайки колегите си, печелейки Нобелова награда.

Финансовият конфликт на интереси в клиничните изследвания сочи напрежение между разчитане на мотива за печалба за мотивиране на бизнеса и изолиране на разработването на лекарства и тестване от мотива за печалба за защита на изследваните субекти и бъдещите пациенти (Psaty, Kronmal 2008). В тази степен финансовите конфликти може да не бъдат отнемани към често използваното средство за справяне с етичните проблеми в клиничните изследвания чрез обнародване на няколко нови насоки. Въпреки че може да са необходими по-фундаментални промени, не е ясно, докато пиша какви промени биха били достатъчни за справяне със загрижеността, още по-малко колко вероятни са те да бъдат приети.

И накрая, ако изследователите от индустрията и компаниите изкарват стотици милиони долари от разработването на наркотици, човек се чуди какво представлява подходящ отговор на субектите, които са били жизненоважни за развитието на въпросния наркотик. В стандартната дефиниция експлоатацията се случва, когато някои хора не получават справедливо ниво на ползи от споделена дейност (вж. Запис за експлоатация). Поредица от клинични проучвания могат да доведат до печалба на милиарди долари. Признавайки, че справедливото ниво на полза е сложна функция на приноса на участниците в сравнение с приноса на други хора и степента, в която трети страни се възползват от тези данни, е трудно да се разбере как някой може да попълни подробностите на този сценарий, за да показват, че обикновено минималните,или несъществуващата компенсация, предлагана на участниците в изследването, е справедлива В същото време разглеждането на потенциала за експлоатация чрез предлагане на плащания на участниците в научните изследвания би породило свой собствен етичен проблем: плащането е подходящ отговор на вида на приноса на участниците в изследването; плащането може да представлява неоправдано стимул за участие; плащането ще подкопае алтруистичните мотиви на други участници? В крайна сметка, след като коментаторите се борят за справяне със съществуващите етични проблеми, повдигнати от клиничните изследвания, неговото провеждане в реалния свят поражда нови етични проблеми, които очакват анализ и разрешаване.е плащане подходящ отговор на вида на приноса на участниците в изследването; плащането може да представлява неоправдано стимул за участие; плащането ще подкопае алтруистичните мотиви на други участници? В крайна сметка, след като коментаторите се борят за справяне със съществуващите етични проблеми, повдигнати от клиничните изследвания, неговото провеждане в реалния свят поражда нови етични проблеми, които очакват анализ и разрешаване.е плащане подходящ отговор на вида на приноса на участниците в изследването; плащането може да представлява неоправдано стимул за участие; плащането ще подкопае алтруистичните мотиви на други участници? В крайна сметка, след като коментаторите се борят за справяне със съществуващите етични проблеми, повдигнати от клиничните изследвания, неговото провеждане в реалния свят поражда нови етични проблеми, които очакват анализ и разрешаване.

библиография

  • Albert PS, и Borkowf, CB, 2002. „Въведение в биостатистиката: рандомизация, тестване на хипотези и размер на извадката“, в John I. Gallin (ed.), Принципи и практика на клиничните изследвания, San Diego: Academic Press, глава 12,
  • Angell, M., 2008. „Клиничните изследвания, спонсорирани от индустрията: счупена система“, The Journal of The American Medical Association, 80: 899–904
  • Ансън, Г., 1745. Пътуване до Южното море и до много други части на света, от септември 1740 до юни 1744 г. …, издателство Kessinger, 2008.
  • Appelbaum, PS, Lidz CW и Grisso T., 2004. „Терапевтично погрешно схващане в клиничните изследвания: честота и рискови фактори“, IRB: Етика и изследвания на човека, 26: 1–8.
  • Австралийското правителство Национален съвет за здравни и медицински изследвания. 1999. Национална декларация за изследване на етичното поведение, включваща хората. Ч. 2.1: 92. Съдружие на Австралия, 1999г.
  • Beecher, HK, 1966. „Етика и клинични изследвания“, N Engl J Med, 274: 1354–60.
  • Брок, DW, 1994. „Етични проблеми при излагането на деца на рискове в научните изследвания“, Глава 3 (стр. 81–101) на Гродин и Глант (ред.), „Деца като изследователски субекти“, Ню Йорк: Oxford University Press.
  • Броуди, BA, 1998. Етиката на биомедицинските изследвания: международна перспектива, Оксфорд: Оксфордския университет.
  • Caldwell, PHY, Мърфи, SB, Butow, PH и Craig, JC, 2004. „Клинични изпитвания при деца“, Lancet, 364: 803–11.
  • Каплан, А., 1984 г. „Има ли задължение да служи като субект в биомедицинските изследвания?“IRB: Етика и човешки изследвания, 6: 1–5.
  • Съвет за международни организации на медицинските науки, 2002 г. Международни етични насоки за биомедицински изследвания, включващи хора. Женева: CIOMS.
  • Croghan, TW, Pittman PM, 2004. "Кабинетът за лекарства: какво има в него, защо и можем ли да променим съдържанието?" Здравни въпроси, 23: 23–33.
  • Dana Jr., RH, 1909. Две години преди мачтата, Кеймбридж, МА: Харвардската класика.
  • D'Arcy Hart, P., 1999. "Промяна в научния подход: от редуване до рандомизирано разпределение в клинични изпитвания през 40-те години", BMJ, 319: 572–3.
  • Министерство на здравеопазването и човешките услуги, 2005 г. Кодекс на федералните разпоредби: Дял 45 (Обществено благосъстояние). Част 46: Защита на хората (45 CFR 46). Служба за печат на правителството на САЩ
  • Дворкин, Р., 1989, „Първоначалната позиция“, в Reading Rawls, Norman Daniels (ed.), Stanford: Stanford University Press, 16–53.
  • Дворкин, Г., 2005. „Патернализъм“, в Станфордската енциклопедия на философията (зима 2005 г.), Едуард Н. Залта (съст.), URL = ,
  • Elliott, C., 2008, „Гвинея-свине“, The New Yorker, 7 януари 2008 г., стр. 36.
  • Emanuel, EJ, Wendler, D., and Grady, C., 2000. „Какво прави клиничните изследвания етични?“, The Journal of American Medical Association, 283: 2701–11.
  • Faden, RR и Beauchamp, TL, 1986. История и теория на информираното съгласие, Ню Йорк: Oxford University Press, стр. 200-232.
  • Featherstone, K., Donovan JL, 2002. „Защо просто не ми кажат направо, защо го разпределят? Борбата за осмисляне на участието в рандомизирано контролирано изпитване, “Social Science and Medicine, 55: 709-19.
  • Feinberg, J., 1986. Вред за себе си, Оксфорд: Oxford University Press, стр. 3–26.
  • Field, MJ, и Behrman, RE, 2004. Етичното поведение на децата, включващи клинични изследвания, Вашингтон: Национални академии прес, гл. 2.
  • Флори, Дж. И Емануел, Е., 2004. „Интервенции за подобряване на разбирането на участниците в научните изследвания в информираното съгласие за изследвания: систематичен преглед“, сп. „Американска медицинска асоциация“, 292: 1593–1601.
  • Fontanarosa PB, Flanagin A., DeAngelis, CD, 2005 г. „Отчитане на конфликти на интереси, финансови аспекти на изследванията и роля на спонсорите във финансираните изследвания“, The Journal of American Medical Association, 294: 110–11.
  • Фрийдман, Б., 1987. „Еквипоаза и етика на клиничните изследвания“, The New England Journal of Medicine, 317: 141–45.
  • Фридман М., 1970 г., „Социалната отговорност на бизнеса е да увеличи печалбата си“, сп. „Ню Йорк Таймс“, 13 септември 1970 г.
  • Garattini S., 1997. „Оправдани ли са и мен лекарствата?“J Nephrol, 10: 283–94.
  • Gauthier, D., 1990. Морали по споразумение, Оксфорд: Clarendon Press.
  • Gifford, F., 2007. „Издърпване на щепсела върху клиничното равновесие: Критика на Милър и Вайер“, сп. Институт по етика на Кенеди, 17: 203–26.
  • Goodyear, MD, Krleza-Jeric K. и Lemmens T., 2007. „Декларацията от Хелзинки“, BMJ, 335: 624–5.
  • Grady, C., 2005. „Плащане на субекти за клинични изследвания“, J Clin Invest, 115: 1681–7.
  • Грифин, Дж., 1986 г. Благополучие: неговото значение, измерване и морално значение, Оксфорд: Клерънд
  • Grodin, MA, и Annas, GJ, 1996. „Наследство от Нюрнберг: медицинска етика и права на човека“, The Journal of American Medical Association, 276: 1682–83.
  • Harris, J., 2005. „Научните изследвания са морален дълг“, Journal of Medical Ethics, 31: 242–48.
  • Hellman, S. и Hellman, DS, 1991. „От мишки, но не и от мъже: Проблеми на рандомизираното клинично изпитване“, The New England Journal of Medicine, 324: 1585–89.
  • Heyd, D., 1996. „Експериментиране върху изпитанието: защо човек трябва да участва в медицински изследвания?“, Jahrbuch fur Recht und Ethik [Годишен преглед на правото и етиката], 4: 189–204.
  • Huskamp, HA, 2006. „Цени, печалби и иновации: разглеждане на критиките на стойността на новите психотропни лекарства“, Health Relations, 25: 635–46.
  • Jonas, H., 1969. „Философски размисли за експериментирането с хора”, Daedalus, 98: 219–247. Позовава се на етични и регулаторни аспекти на клиничните изследвания. The Johns Hopkins University Press, 2003.
  • Katz, J., 1996. „Нюрнбергският кодекс и Нюрнбергският процес. Преоценка, „Списание на Американската медицинска асоциация 276: 1662–6
  • Kopelman, LM, 2000. „Децата като изследователски субекти: дилема“, Journal of Medicine and Philosophy, 25: 745–64.
  • Kupst, MJ, Patenaude, AF, Walco, GA и Sterling, C., 2003. „Клинични изпитвания при детски рак: родителски перспективи при информирано съгласие“, Journal of Pediatric Hematology and Oncology, 25: 787–90.
  • Lazarou, J., Pomeranz, BH, и Corey, PN, 1998. „Честота на нежеланите лекарствени реакции при хоспитализирани пациенти: мета-анализ на проспективните изследвания“, The Journal of American Medical Association; 279: 1200–05.
  • Lederer, SE, 1995. Подчинен на науката: Човешки експерименти в Америка преди Втората световна война. Балтимор: Johns Hopkins University Press.
  • Levine, RJ, 1988. Етика и регулиране на клиничните изследвания. 2-ро изд. New Haven, Conn: Yale University Press.
  • Macklin, R., 1981. „Дължими и неоправдани стимули: за изплащане на пари на изследователски субекти“, IRB: Преглед на изследванията на човешки субекти, 3: 1–6.
  • Mervis, J., 2004. „Бюджетът за наука в САЩ: Захваната между данъчните облекчения и военните разходи“, Science, 30: 587.
  • Мервис, Дж., 2008 г. „Бюджетът на САЩ: Обещаващата година свършва зле след фискалното разпростиране притиска науката“, Science, 319: 18–9.
  • Miller, FG и Brody, H., 2007. „Клинична равновесие и несъответствие на изследователската етика“, Journal of Medicine and Philosophy, 32: 151–65.
  • Miller, FG и Wertheimer, A., 2007. „Изправяне към патернализма в изследователската етика“, Доклад на Hastings Center, 37: 24–34.
  • Miller, PB и Weijer, C., 2006. „Задължения, основани на доверие на държавата и лекарите-изследователи към пациентите,” списание за медицинска етика, 32: 542–47.
  • Национална консултативна комисия по биоетика (NBAC), 2001 г. Етични и политически въпроси в участниците в научните изследвания. Вашингтон, окръг Колумбия: NBAC.
  • Nicholson, RH, 1986. Медицински изследвания с деца: етика, закон, практика. Оксфорд: Oxford University Press. Особено страници 87–100.
  • Нюрнбергски кодекс, 1947 г., в съдебни процеси срещу военни престъпници пред военните трибунали в Нюрнберг съгласно Закон № 10 на Контролния съвет. 2, Вашингтон, окръг Колумбия: Правителствената печатница на САЩ, 1949, стр. 181–182. Препечатано в списанието на Американската медицинска асоциация, 276: 1961.
  • Psaty, BM и Kronmal, RA, 2008. „Отчитане на констатациите за смъртност при изпитвания на рофекоксиб за болестта на Алцхаймер или когнитивно увреждане: казус, основан на документи от съдебни спорове с рофекоксиб“, The Journal of American Medical Association, 299: 1813–7,
  • Ramsey, P., 1978. „Етични измерения на експерименталните изследвания върху деца“, в „Изследвания върху деца: медицински императиви, етични трудности и правни ограничения“, J. van Eys (съст.), Балтимор: University Park Press, p. 61.
  • Роулс, Дж., 1999. Теория на справедливостта. Cambridge, Mass: Belknap Press от Harvard University Press.
  • Resnik, DB, 2005. „Елиминиране на стандарта за рисковете от ежедневния живот от определението за минимален риск“, Journal of Medical Ethics, 31: 35–8.
  • Roberts, R., Rodriquez, W., Murphy, D. и Crescenzi, T., 2003. „Педиатрично етикетиране на лекарства: подобряване на безопасността и ефикасността на педиатричните терапии“, The Journal of American Medical Association, 290: 905– 11.
  • Ross, LF и Nelson, RM, 2006. „Педиатрични изследвания и федерален стандарт за минимален риск“, The Journal of American Medical Association, 295: 759.
  • Ротман, DJ, 2000. „Срамът от медицинските изследвания“, Нюйоркският преглед на книги, 47 (19): 60–64.
  • Шустер, Е., 1997. „Петдесет години по-късно: значението на Нюрнбергския кодекс“, The New England Journal of Medicine, 337: 1436–40.
  • Слович, П., 1987. „Възприемане на риска“, Наука, 236: 280–85.
  • Snowdon, C., Garcia, J. и Elbourne, D., 1997. „Създаване на смисъл от рандомизация: реакции на родители на критично болни деца на случайно разпределение на лечение в клинично изпитване“, Social Science and Medicine, 45: 1337 -55.
  • Spilker, B., 1991. Ръководство за клинични изпитвания. Филаделфия: Липинкот, Уилямс и Уилкинс.
  • Старк, С., 2000. „Хипотетично съгласие и обосновка“, сп. „Философия“, 97: 313–34.
  • Sutton, G., 2003. „Путридни венци и„ Мъжки дрехи “: Джеймс Линд на борда на Солсбъри“, списание на Кралското дружество по медицина, 96: 605–8.
  • Tversky, A. и Kahneman, D., 1974. „Решения по несигурност: евристика и пристрастия“, Science, 185: 1124–31.
  • Tversky, A. и Kahneman, D., 1981, „Създаване на решения и рационалност на избора“, Science, 211: 453–8.
  • Vollmann J. и Winau, R., 1996. „Информирано съгласие в експерименти с хора преди кода на Нюрнберг“, British Medical Journal, 313: 1445–7.
  • Weinstein N., 1989. „Оптимистични пристрастия относно личните рискове“, Science, 246: 1232–3.
  • Wenar, L., 2008. „Джон Роулс“, Енциклопедията на философията на Станфорд (Лято 2008, издание), Edward N. Zalta (ed.), URL = ,
  • Wertheimer, A., 2008. „Експлоатация“, Енциклопедия на философията на Станфорд (Есен 2008 г.), Edward N. Zalta (ed.), URL = ,
  • Световна медицинска организация, 1996. Декларация от Хелзинки, Британски медицински журнал, 313 (7070): стр. 1448–1449.

Други интернет ресурси

  • Bioethics.net, организиран от редакторите на American Journal of Bioethics.
  • Национален референтен център за литература по биоетика, организиран от изследователската библиотека към Института по етика в Кенеди
  • Биоетична литературна база данни, добър немски сайт за провеждане на търсения
  • Nuffield Council on Bioethics, организиран от Nuffield Council, водещата организация по етика във Великобритания
  • Международна асоциация по биоетика
  • PRIM & R, Обществена отговорност в медицината и научните изследвания
  • SARETI, Южноафриканската инициатива за обучение за изследователска етика

Препоръчано: