Капацитет за вземане на решения

2023 Автор: Noah Black | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:06

Това е файл в архивите на Философията на Станфордската енциклопедия.

За първи път публикуван на 15 януари 2008 г.

В много западни юрисдикции законът предполага, че пълнолетни лица, а понякога и деца, които отговарят на определени критерии, са в състояние да вземат свои собствени решения в областта на здравеопазването; например, съгласие за конкретно медицинско лечение или съгласие за участие в изследователско изпитване. Но какво точно означава да се каже, че даден обект има или няма необходимия капацитет да реши? Последният въпрос е свързан с това, което обикновено се нарича „способност за вземане на решения“, централно понятие в закона и етиката на здравеопазването и все по-независима тема на философското изследване.

Решаващият капацитет може да бъде определен като способността на здравните субекти да вземат свои собствени решения в областта на здравеопазването. Въпросите за „капацитет“понякога се разпростират и в други контексти, като например способността да се подлагат на съдебни процеси в съда и възможността да се вземат решения, свързани с лични грижи и финанси. Въпреки това, за целите на тази дискусия, понятието капацитет за вземане на решение ще бъде ограничено само до контексти на здравеопазването; най-вече тези, които се отнасят до решения за съгласие или отказ от лечение.

Комбинираният теоретичен и практически характер на способността за вземане на решения в областта на съгласието вероятно е едно от нещата, което го прави толкова интелектуално задължителен за философите, които пишат за него. Но това все още до голяма степен е необработвана философска територия. Една от причините е силно интердисциплинарният и бързо променящ се характер на полето. Клиничните методи и тестове за оценка на капацитета се разпространяват. Законът също все повече се призовава да реагира на тези клинични развития. Всичко това създава много еклектично и предизвикателно поле за проучване. Философите трябва да стъпват внимателно, за да имат своя принос да бъдат навременни и уместни.

1. Информирано съгласие
2. Елементи на капацитета
3. Предположения
4. Терминология
5. Рационалност
6. Риск и симетрия
7. Двойно естество на компетентност
8. Емпирична валидност
9. Стойност и емоция
библиография
Други интернет ресурси
Свързани записи

1. Информирано съгласие

Произходът на съвременната ни концепция за капацитет за вземане на решения се състои в разнообразна конфигурация на историческите развития на закона и етиката на здравеопазването, които съпътстват издигането на учението за информираното съгласие. Тази доктрина има за цел да насърчава и защитава автономията на здравните субекти (Faden & Beauchamp 1986). Обикновено се наблюдава, че автономията в този контекст „произтича от признанието, че всички хора имат безусловна стойност, като всеки има способността да определя собствената си морална съдба“(Beauchamp & Childress 2001, 63-4). Да зачитаме автономията в случая означава, че „ние имаме основно задължение да гарантираме, че пациентите имат право на избор, както и правото да приемат или отказват информация“(Beauchamp & Childress 2001, 63). Разрешаването на пълнолетни лица и някои деца да вземат свои собствени решения в здравеопазването е съществен компонент на тази концепция за автономия.

Обикновено, за да се счита за юридически и етично валидно, съгласието на индивида трябва да бъде надлежно информирано и без принуда (Faden & Beauchamp, 1986). Трето изискване е лицето, чието съгласие се търси, да е в състояние да изпълни задачата за вземане на решение; с други думи, те трябва да имат способността да вземат точно това решение. Това условие понякога се нарича „компетентност“на основание, че става въпрос за „способността за изпълнение на задача“(Beauchamp & Childress 2001, 70). Понякога се нарича „капацитет“, тъй като въпросната задача включва капацитета за вземане на решение (Buchanan & Brock 1989, 84). Връщаме се към тези екзегетични проблеми, след като имаме по-добра представа за това какво означава да се обхване понятието „капацитет за вземане на решения“, както е дефинирано.

Следователно концепцията за капацитет за вземане на решения очевидно е широка по обхват, произтичаща от богата история, която обхваща закона, етиката и философията на здравеопазването. Дебатите около правилното определение и прилагане на концепцията се провеждат и в трите области и много дискусии се стремят да приспособят и интегрират и трите перспективи. Има четвърти елемент, който трябва да добавим към нашия списък. Това е фактът, че сега съществуват впечатляващо разнообразие от клинични тестове и методи за оценка на капацитета (Dunn et al. 2006; Vellinga et al. 2004; Welie 2001). Което добавя още едно измерение към оценката на твърденията за капацитет. Тестовете за капацитет трябва да бъдат оценени за тяхната надеждност, а основните концепции и теории трябва да бъдат емпирично валидирани. Последният елемент на капацитет е насочен към епистемичния въпрос как можем да знаем, че даден човек отговаря на определени стандарти за капацитет. Такива въпроси трябва да бъдат разграничени от концептуалната и нормативна задача да се определи какъв капацитет е и как трябва да бъде определен.

Фактът, че концепцията за капацитет за вземане на решения трябва да служи на много майстори, е важно да се има предвид при оценката на теориите за капацитет за вземане на решения и индивидуалните определяния на капацитета. Човек трябва да бъде внимателен, за да признае разнопосочните методологически цели и граници на различните методи и теории. Това все още оставя голяма роля за философията, тъй като много от предизвикателствата, пред които е изправена теорията за капацитета за вземане на решения, са неразделно философски по своята същност. Ролята на рационалността при вземането на решения и ролята на ценностите и емоциите в избора са сред някои от по-централните философски въпроси, които ще разгледаме.

2. Елементи на капацитета

Изчерпателните теории за способността за вземане на решения попадат в две основни групи. Някои дискусии остават на много философско ниво (Buchanan & Brock 1989; Culver & Gert 1987, 1999, 2004; Drane 1985; Freedman 1981). В по-емпирично ориентираните дискусии се полагат съгласувани усилия за дефиниране на концепции по оперативен начин и се предлагат специализирани психометрични тестове (Etchells 1999; Grisso & Appelbaum 1998; Welie 2001). Законът също има своя история на тестове и процедури, които се основават на оценката на капацитета (Roth et al. 1977; Zapf & Roesch 2005).

Въпреки това разнообразие от подходи е възможно да се идентифицират някои споделени позиции във водещата съвременна работа за капацитета за вземане на решения. Много често капацитетът за вземане на решения се разделя на четири под-капацитета. Това са: (1) Разбиране; (2) Оценка; (3) Обосновка; (4) Избор. В някои случаи се казва също, че капацитетът включва: (5) Стойности. Но не винаги. Основните елементи на капацитета и обосновката им са следните:

(1). Разбирателство. Може би най-основният елемент на капацитета е разбирането (Buchanan & Brock 1989, 23). Очевидно, за да може да даде съгласие или да откаже дадено лечение, субектът трябва да има някакво основно разбиране на фактите, участващи в това решение. И все пак това на пръв поглед просто изискване може да се окаже доста сложно в зависимост от това как е дефинирано самото разбиране (Drane 1985). Основното разбиране и познаване или познаване на факти е една минимална интерпретация (Grisso & Appelbaum 1998, 37-42). Въпреки това, повечето коментатори признават, че това ниво на умствена способност не е достатъчно за генериране на вида решения за здравеопазване, от които се занимаваме.

(2). Поскъпването. В допълнение към разбирането на основния фактически смисъл, споменат по-горе, повечето писатели за капацитет са съгласни, че субектите също трябва да имат известна оценка на естеството и значението на решението, с което са изправени (Grisso & Appelbaum 1998, 42-52). Причината е, че за да разберат какви са фактите в дадено решение, те трябва да означават нещо за този, който взема решение. По същество субектите трябва да признаят, че това наистина е тяхното решение да вземат, че е застрашен техният живот и ценности и бъдеще. По този начин, в допълнение към разбирането, субектите трябва да могат да „оценят естеството и смисъла на потенциалните алтернативи - какво би било и„ да се чувстват “като да бъдат в евентуални бъдещи състояния и да претърпят различни преживявания - и да интегрират тази оценка в един "s вземане на решения “(Buchanan & Brock, 1989, 24). Този елемент на капацитет понякога се счита, че произтича от законовото изискване всеки субект да има „вникване“в обстоятелствата на дадено решение (Glass 1997).

(3). Обосновавам се. Без умствената способност да се включва в разсъждения и да манипулира информацията рационално, невъзможно е разбирането и оценката да се издадат в решение (Buchanan & Brock 1989, 24-25; Grisso & Appelbaum 1998, 52-58). Концепцията за разсъждения често остава неясна в дискусиите за капацитет за вземане на решения. Вероятно това е така, защото настояването за твърде висок и конкретен нормативен стандарт на разсъждения може да рискува да направи по-голямата част от субектите в здравеопазването решително неспособни; редукция ad absurdum на всяка теория за капацитет за вземане на решение, която предполага такъв резултат. Но понякога се споменават нормативни стандарти на разсъждения, например, последователност и способност да се извеждат изводи от предпоставки (Freedman 1981). Обикновено се казва, че разсъжденията включват способността да се претеглят рисковете и ползите и да се оценят предполагаемите последици. Отново не са посочени конкретни нормативни критерии за успех. Следователно трудните случаи трябва да се оценяват индивидуално.

(4). Избор. Възможно е да си представим случай, при който разбирането и оценяването и разсъжденията са непокътнати, но когато субектът няма начин да изрази или съобщи намереното си решение. За тях е невъзможно да изразят избор. И все пак, ако предпочитаният избор на субект не може да бъде изразен на околните по някакъв външен начин, е невъзможно да се знае тяхното планирано решение. Условието не е тривиално, тъй като някои пациенти - например жертви на инсулт - могат да имат активен умствен живот и да удовлетворят първите ни три условия за капацитет, но не са в състояние да изразят нищо устно или чрез жестове (например мигане на очите, вдигане на пръст и т.н.). Това накара някои коментатори да добавят способността да изразят избор към списъка с елементи, които съдържат капацитет (Grisso & Appelbaum 1998, 34-37). Това е може би най-малко мислено за подкапацитетите, които съставляват капацитет, което може да обясни защо някои автори не се считат за елемент на капацитета.

(5). Стойности. В допълнение към тези четири елемента на капацитет, някои теоретици изрично заявяват, че капацитетът изисква набор от стойности (Buchanan & Brock 1987, 24-25). Тъй като стойностите на субекта могат да се очакват да се променят с течение на времето, това, което се изисква, не е неизменна, фиксирана, набор от стойности, а минимално последователен и стабилен набор от стойности (Buchanan & Brock, 1987, 24). Друг начин за изразяване на тази точка е да се каже, че капацитетът изисква „представа за доброто“(пак там). Причината за това последно изискване трябва да е очевидна. Претеглянето на рисковете и ползите от различни алтернативни избори изисква стойности (Charland 1998a). Както и избирането на една опция пред другите. И все пак някои водещи сметки за капацитет странно премълчават ролята и мястото на стойностите в капацитета (Grisso & Appelbaum 1998). Може би това е така, защото формулирането и изработването на ценности, които да ръководят избора, обикновено включват емоция. Както ще видим, това е аспект на капацитета, който някои теоретици биха предпочели да омаловажат.

3. Предположения

Две централни предположения са в основата на практически цялата съвременна работа върху капацитета за вземане на решения. Те произтичат до голяма степен от изискванията, които законът налага на етиката на информираното съгласие.

Първото предположение е, че способността за вземане на решения е относителна (Buchanan & Brock 1989, 18-20). Значението на това предположение е, че капацитетът винаги се оценява спрямо конкретно решение, в определен момент, в определен контекст. Обърнете внимание, че това значително се различава от ерата, когато се смяташе, че капацитетът ще се разшири глобално във времето и мястото, независимо от контекста (Buchanan & Brock 1989, 20-23). Една важна последица от това предположение е, че традиционните психометрични инструменти за преценка на „психичния статус“, като изследването на мини-психичното състояние, вече не се считат за приемливи за оценка на капацитета в контекста на съгласието (Folstein et al. 1975). Прегледът на мини-психичното състояние е прост психометричен инструмент, който помага на клиницистите да попитат и класират пациента “s отговори на въпроси, които изследват психичното им „състояние“. Въпросите имат връзка с ориентацията („Къде сте в момента?“), А също така се отнасят до основните възприятия и умствени умения („Можете ли да отброите от 100 изваждане 7 наведнъж?“). Въпреки че е изключително популярен и практичен, изследването на мини-психичното състояние сега се смята за твърде глобално и общо за правилна оценка на умствения капацитет на пациента за вземане на решения за лечение. В действителност, по закон оценките на капацитета сега трябва да са по-„специфични за конкретния случай“и да отговарят на „ситуационните промени в изискванията“(Grisso & Appelbaum 1998, 22). Следователно „относителността на вземането на решение“сега изисква оценката на умствената способност за вземане на решение за лечение трябва да бъде пряко обвързана с конкретно решение, за конкретен пациент, на определено място и време. Въпросите имат връзка с ориентацията („Къде сте в момента?“), А също така се отнасят и до основните възприятия и умствени умения („Можете ли да отброите от 100 изваждане 7 наведнъж?“). Въпреки че е изключително популярен и практичен, изследването на мини-психичното състояние сега се смята за твърде глобално и общо за правилна оценка на умствения капацитет на пациента за вземане на решения за лечение. В действителност, по закон оценките на капацитета сега трябва да са по-„специфични за конкретния случай“и да отговарят на „ситуационните промени в изискванията“(Grisso & Appelbaum 1998, 22). Следователно „относителността на вземането на решение“сега изисква оценката на умствената способност за вземане на решение за лечение трябва да бъде пряко обвързана с конкретно решение, за конкретен пациент, на определено място и време. Въпросите имат връзка с ориентацията („Къде сте в момента?“), А също така се отнасят до основните възприятия и умствени умения („Можете ли да отброите от 100 изваждане 7 наведнъж?“). Въпреки че е изключително популярен и практичен, изследването на мини-психичното състояние сега се смята за твърде глобално и общо за правилна оценка на умствения капацитет на пациента за вземане на решения за лечение. В действителност, по закон оценките на капацитета сега трябва да са по-„специфични за конкретния случай“и да отговарят на „ситуационните промени в изискванията“(Grisso & Appelbaum 1998, 22). Следователно „относителността на вземането на решение“сега изисква оценката на умствената способност за вземане на решение за лечение трябва да бъде пряко обвързана с конкретно решение, за конкретен пациент, на определено място и време.

Второ предположение, което прониква в съвременната работа по капацитета за вземане на решения, е, че капацитетът за вземане на решения е прагова концепция (Buchanan & Brock 1989, 26-29). Разбира се, в зависимост от естеството и сложността на инструментите, използвани за оценка на капацитета, понякога е възможно смислено да се говори за „степени“на капацитет. Проблемът е, че на практика това, което се изисква за определяне на капацитета, е практическа преценка от двувалентен тип. Този двувален характер на преценките за капацитет произтича от специалната практическа функция на определянето на капацитет, която е да се издаде присъда „всичко или нищо“и „да-или-не“дали човек може да вземе определено решение за себе си или не (Buchanan & Brock 1989, 27).

4. Терминология

Както е дефинирано по-горе, терминът "капацитет за вземане на решение" е предназначен да включва компонент на информираното съгласие. Това е способността на субектите да вземат решения за здравеопазване; главно решения за съгласие или отказ за лечение. Въпреки че има някакво съгласие за това, какви трябва да са подкапацитетите, които са в основата на капацитета за вземане на решения, същото не може да се каже и за самия термин „капацитет за вземане на решения“. Всъщност има голямо количество разногласия и объркване относно това дали „способността за вземане на решение“е подходящ термин за препращане към този елемент на информирано съгласие. Другият кандидат е терминът „компетентност“. Като цяло в тези дискусии се разбира, че „способност“и „компетентност“означават съответно „способност за вземане на решения“и „умствена компетентност“. Тези терминологични изневери могат да предизвикат значително объркване, но често се пренебрегват. В литературата има редица стратегии за справяне с тях.

Един от начините да разрешим проблема си е да използваме взаимозаменяемите термини „капацитет“и „компетентност“и да предупредим за изключения. Обикновено това се прави чрез добавяне на незначителна уговорка или предупреждение в началото на дискусия в този смисъл (Charland 2002, 37 бележка 1; Checkland 2001, 53, бележка 2; National Bioethics Advisory Commission 1998, Ch1. Note 4). Стратегията има честта да избягва тромавото многократно заместване на един термин с другия в или в рамките на дискусии, където се използват и двете. Но също така може по невнимание да продължи объркването само от вида, който е предназначен да премахне.

Друга стратегия за справяне с нашия терминологичен проблем може да бъде извлечена от водеща референтна работа в областта, озаглавена „Решаване за други“. В тази новаторска книга Алън Бюканън и Дан Брок пишат, че „компетентността е компетентност за някаква задача, компетентност да се направи нещо“(Buchanan & Brock 1989, 84; акцент в оригинал). След това те уточняват собствения си фокус, който е „компетентност за вземане на решение“(пак там). Това води до продължителна дискусия за това, което авторите наричат „компетентност за вземане на решения“и нейните стандарти, както и специфичните „способности за вземане на решения“, за които се твърди, че са в основата на това, което наричат „компетентност за вземане на решения“. Според тази стратегия предлаганото решение е въвеждането на нов термин - „компетентност за вземане на решения“. За съжаление, това условие за решение по-скоро е съединение, а не опростява проблема ни,тъй като е по-често да се говори за „способност за вземане на решение“, отколкото за „компетентност за вземане на решение“.

Трета стратегия е да се опитаме да съгласуваме използването на двата ни термина - „компетентност“и „капацитет“, като установим тяхната независимост и след това обърнем внимание на тези различия. Например в своето забележително проучване „Компетентност за съгласие за лечение“Томас Грисо и Пол Апелбаум вземат предвид следния подход:

… говорим за "капацитет за вземане на решения", когато говорим за способностите, свързани с решенията. Използваме термина „компетентност“, за да обозначим състоянието, в което способностите за вземане на решение на пациента са достатъчно непокътнати, за да бъдат уважени решенията им (и обратно, за некомпетентност), независимо кой взема решение. (Grisso & Appelbaum 1998, 11)

Това последно предложение е достатъчно разумно, но е трудно да се разбере защо трябва да се предпочете пред предложеното по-горе решение.

И накрая, четвърта стратегия за решаване на нашия терминологичен проблем е да се съсредоточим върху това кой прави определянето на способността на субекта за вземане на решение. От една интерпретация, този подход води до мнението, че „способността за вземане на решения е клинична оценка на способността на пациента да взема конкретни решения в областта на здравеопазването, докато компетентността е правно определяне на способността на пациента да взема свои собствени решения като цяло“. (Ganzini et al., 2004, 264). Срещу този вариант може да се твърди, че макар по принцип да е привлекателно, предложеното разграничение се разгражда на практика. Всъщност, както припомнят Томас Грисо и Пол Апелбаум, лекарите често правят оценки на капацитета, който ефективно носи тежестта на съдебните решения, въпреки че съдилищата не са пряко ангажирани (Grisso & Appelbaum 1998, 11).

Въпреки последното опровержение остава вярно, че в някои правни юрисдикции, като Великобритания, терминът "капацитет" обикновено се приема като юридически (Bielby 2005; Tan & Elphik 2002). От друга страна, в Съединените щати често се казва, че терминологията на „компетентността“носи юридически конотации и авторитет (Buchanan 2004; Berg et al. 1996). И така, законът предлага някакъв начин да избираме между нашите две условия. Това обаче не е много полезно, тъй като веднага след като сменим юрисдикциите или се заемем със сравнителна работа, условията се променят.

Всичко това означава, че всеки, който изследва концепцията за капацитет за вземане на решения, трябва да бъде предпазлив да приема ключови термини по номинална стойност и трябва да се увери, че ще проучи основните им произход и предположения. В тази дискусия приемаме, че понятията „способност за вземане на решения” и „умствена компетентност” са взаимозаменяеми, освен ако не е посочено друго. В името на простотата и последователността обаче използваме терминологията на „капацитет за вземане на решение“за целите на изложението.

5. Рационалност

Теорията на способността за вземане на решения трябва да позволява факта, че субектите в здравеопазването могат да вземат непопулярни решения, дори такива, които се считат за нерационални от други. Добър пример за такова решение е отказът от животоспасяващо преливане поради доктринални религиозни причини (Charland 2001, 137). В действителност, в повечето теоретични трудове относно способността за вземане на решение се счита за аксиоматичен, че „лекарите не трябва да стигат до заключението, че пациентите нямат капацитет за вземане на решения, само защото вземат решение противно на медицински съвет“(Ganzini 2004, 264). Предизвикателството е, че докато теорията за способността за вземане на решения трябва да позволява такива, очевидно ирационални решения, тя трябва също да въплъщава ясен и здрав тест на капацитета. Следователно е важен дезидатум на адекватната теория за способността за вземане на решения той да позволява някои видове силно ирационални решения, но да забранява други.

Най-широко приетото решение на изискването теорията на способността за вземане на решения позволява някои нерационални решения, но забранява други, е да се тълкува способността за вземане на решения като процес (Buchanan & Brock 1989; Freedman 1981). На този възглед, капацитетът има повече връзка с естеството на процеса на разсъждение, при който човек стига до решение, а не от съдържанието или резултата от самото реално решение. Важното е „вътрешната рационалност“на процеса на разсъждение. "Вътрешната рационалност" в този смисъл трябва да се различава от "външната рационалност". Всъщност има разделение между теориите за капацитет за вземане на решения между онези, които подчертават „вътрешната рационалност“и процеса като основен критерий за капацитет, и тези, които вместо това настояват за примата на „външната рационалност“и резултатите (Charland 2001).

Помислете отново примера за отказ от животоспасяващо преливане, основаващ се на придържане към религиозната доктрина. Може да се твърди, че в такъв случай субектът е способен да вземе решение от този вид, стига да е рационален според вътрешни причини, които те признават за свои (Freedman 1981). Това е пример за вътрешна рационалност. Към този пример може да се добави условието, че решението трябва да съответства на основните цели и ценности на субекта (Buchanan & Brock 1989). В случаите, когато критерии като тези се каже, че са изпълнени, понякога се счита, че субектите могат да откажат лечението и техните решения се спазват. Решаващият капацитет в такива случаи в крайна сметка е въпрос на вътрешна рационалност. В такива теории,твърди се, че капацитетът се оценява без оценка на съдържанието или резултата от решението. Но разбира се, за да бъде смислено, решението трябва да има някакво „съдържание“- за какво става въпрос - което може да се нарече „предполагаемо“съдържание (Charland 2001).

Теории, които изграждат способността за вземане на решения като въпрос на вътрешна рационалност, понякога се критикуват с мотива, че игнорират значението на „външната рационалност“като критерий за капацитет. Разгледайте примера на субект, който отказва електроконвулсивно лечение на депресия поради ирационален страх от процедурата, въпреки че в миналото са дали съгласие и са се възползвали от нея (Culver & Gert 1987, 2004). В този случай може да се каже, че резултатът от решението за отказ от лечение може да бъде ирационален; толкова ирационално, че субектът трябва да се счита за неспособен да откаже лечение и решението да бъде отменено. Според това „вътрешната рационалност“и умствените процеси, свързани с разбирането и оценяването, не са достатъчни за установяване на капацитет за вземане на решения,въпреки че може да са необходими (Culver & Gert 1997). Изисква се и някакъв стандарт на „външен капацитет“. Необходимо е да се вземат предвид резултатите от решенията, за да се вземе решение за капацитета. Според една толкова видна теория за „външната рационалност“, капацитетът трябва да бъде дефиниран като способност за вземане на рационални решения в този външен смисъл (Culver & Gert 2004, 265).

6. Риск и симетрия

Част от това, което се включва в разсъжденията за конкретен начин на действие и постигане на решение, е претеглянето на рисковете и ползите и последиците от предложените варианти. В контекста на здравеопазването, когато е налице съгласие, това обикновено представлява проблем с решението, който е формулиран в симетричен план: или единият се съгласява на даден вариант на лечение, или друг отказва същата възможност за лечение. Този начин на формулиране на нещата изглежда предполага, че и двата полюса на решението са симетрични и че умственият капацитет задължително остава фиксиран, когато човек оценява двете възможности. И все пак това е предположение, което може да бъде оспорвано философски.

Понякога се спори, че решенията и отказите за лечение не са симетрични. Причината е, че рисковете, съответно свързани със съгласието за или отказ от лечение, не са еднакви. От това се заключава, че решенията не са еднакви; следователно, решенията за съгласие или отказ от лечение не са симетрични. Имаше съществени дебати по въпроса за симетричността (Buchanan & Brock, 1991; Buller 2001; Cale 1999; Checkland 2001; Skene 1991; Wicclair, 1991, 1999; Wilks 1997, 1999). Интересен аспект на тези дебати е дали способността за вземане на решения трябва да се счита за фиксирана умствена стока или вместо това да се оценява според „плъзгаща се скала“, която варира в зависимост от свързаните с това рискове и обстоятелства (Buchanan & Brock 1989, 60). Въпреки това,макар че може да изглежда правдоподобно да се каже, че по-рисковите решения трябва да изискват по-високи стандарти или нива на капацитет, критиците отговарят, че има нещо противоположно в твърдението, че умственият капацитет може да варира според външните обстоятелства по този начин (Culver & Gert 2004, 264).

7. Двойно естество на компетентност

При оценката на твърденията за капацитет е важно да се прави разлика между описателни и фактически аспекти на капацитета, от една страна, и предписателни и нормативни аспекти, от друга. Както един от коментаторите обяснява: „психиатър може да даде експертни показания, в качеството си на обучен наблюдател, за компетентността на дадено лице, разглеждана като фактически въпрос, и съдията може или не може да даде на тези показания практически ефект при вземане на решение как да се отнасяме този човек “(Freedman 1981, 55). В този пример, първото твърдение разглежда въпроса дали физическото лице е способно да реши. Второто искане е свързано с въпроса дали индивидът трябва да се счита за дееспособен. Обърнете внимание, че този двоен характер на капацитет надхвърля индивидуалните преценки за капацитета и се простира до теориите за капацитета като цяло. Особено важно е да не се свързва или разделя между тези два аспекта на капацитета, когато се оценяват теориите и определянето на капацитета. В същото време, обръщайки внимание на разграничението, прави концепцията за капацитета както философски проблематична, така и емпирично неуловима.

Първо, помислете за индивидуалните определяния на капацитета. Сега има редица публикувани проучвания, които отчитат способността за вземане на решения на различни групи пациенти да дадат съгласие за лечение или изследвания. В някои случаи се установява, че пациентите с депресия са способни да вземат решение и се сравняват добре с контролирани контроли (Appelbaum & Grisso 1995). В същото време някои клиницисти предупреждават, че трябва да внимаваме за подобни резултати. Причината е, че способността на пациентите с депресия да претеглят рисковете и ползите е най-вероятно компрометирана поради депресираното им настроение, макар и когнитивно да разсъждават, че може да са непокътнати (Elliott 1999; Rudnick 2001). Има два начина за тълкуване на твърденията, които противоречат в този спор. Първо, има описателното твърдение, че субектите са способни. Второ, съществува нормативното твърдение, ченезависимо от този описателен факт на въпроса, въпреки това субектите вероятно не трябва да бъдат обявени за способни. Забележете, че това, което критиците спорят, не е, че по-доброто използване на едни и същи тестове би довело до по-точен набор от описателни резултати, а именно определяне на неспособност, а не определяне на капацитет. Вместо това, въпросът е, че е възможно тестът и неговата основна теория да бъдат преразгледани.

По-различна ситуация има при дебатите за това дали зависимите лица имат способността да дават съгласие за изследвания, които използват наркотиците им по избор, по-специално хероин (Charland 2002). В сравнение с горния случай това, което е различно в този пример, е фактът, че дебатът се провежда само на описателно ниво. Въпросът е какво ще даде даден тест, ако се приложи и че трябва да се приложи; не, както по-горе, че вероятно не трябва да приемаме резултатите от даден тест, тъй като има нормативни основания да се съмняваме в целесъобразността на теста.

Всъщност има изненадващо отсъствие на емпирични изследвания върху способността на зависимите хора да дават съгласие за лечение или изследвания (Anderson & Du Bois 2007). Докато не бъдат проведени подобни изследвания, не можем да кажем със сигурност дали субекти от този вид са способни да дадат съгласие или не. Дебати от този описателен вид се срещат и в литературата относно способността на шизофренните субекти да дадат съгласие за изследвания (Carpenter 2000; Weijer 1999). Но в този случай са проведени много от необходимите проучвания и емпиричната база данни е много по-богата, отколкото в случай на зависимост.

В дебати като горното е лесно да се разграничи между описателното твърдение, че субектът е или не е способен, и нормативната преценка, че трябва или не трябва да се счита за способна. И тъй като двата вида претенции са толкова взаимозависими, е лесно по невнимание да се объркат или объркат едно ниво на аргумент с другото. Изричното признаване и зачитане на двойния характер на капацитета е важна гаранция за избягване на тези клопки. Той помага да се разграничат случаите, когато това, което е спорно, е преди всичко описателен въпрос, а именно прилагането на дадена теория или тест за капацитет, от случаите, които по същество са по нормативен характер, например, когато става въпрос за емпиричната валидност на концепцията за капацитет, въплътена в даден тест.

8. Емпирична валидност

В основата на всяка теория за капацитета се крие набор от примери за парадигми, около които се изгражда теорията и които тя трябва да отчита. По този начин в първоначалната инстанция се изгражда теория около подбор от парадигми примери за това какъв капацитет и неспособност трябва да се приеме. С няколко забележителни изключения, тези нормативни произход на теорията за способността за вземане на решения рядко са изрично посочени или обсъждани (Culver & Gert 1987). Вместо това се фокусира върху осигуряването на статистически надеждни специфични тестове и върху генерирането на емпирични данни за способността за вземане на решение на различни групи пациенти (Appelbaum & Grisso, 1995; Grisso et al. 1995; Grisso & Appelbaum 1995). По-горе видяхме, че има случаи, при които оценката на резултатите, получени от специфични тестове за капацитет, започва да се слива в нормативни оценъчни въпроси, които имат отношение към емпиричната валидност на тези тестове. Всъщност въпросите с емпиричната валидност са въпрос на все по-голяма загриженост в новата литература за капацитета (Appelbaum 2007, 1838).

В проучване, което оценява способността на пациентите с анорексия да дадат съгласие и да откажат лечение, психиатърът Джасинта Тан и нейните колеги са събрали доказателства, които предполагат, че един от най-популярните емпирични тестове за капацитет може да въплъти грешна теоретична концепция за способността за вземане на решение (Tan et al., 2003a, 2003b, 2007). Първо, Тан и колегите му прилагат теста на MacCAT-T за компетентност, разработен от Том Грисо и Пол Апелбабаум върху техните изследователски субекти (Grisso & Appelbaum 1998, 173-200). След това, въз основа на резултатите от допълнителни качествени данни, събрани от тези субекти, Tan и нейните колеги оспорват индивидуалните определяния на капацитета на MacCAT-T. По този начин, твърди, че субектите са в състояние да дадат съгласие или да откажат лечение съгласно MacCAT-T,се оспорват на базата на това, че има убедителни независими доказателства, че същите тези субекти не трябва да се считат за дееспособни.

Докато Тан и нейните колеги не спорят, че тяхното проучване показва, че MacCAT-T и неговата поддържаща теория са изцяло емпирично невалидни, философски, това е легитимно тълкуване на въпроса (Charland 2007). Проблемът не е просто в това, че MacCAT-T може да бъде на базата на няколко проблемни случая; напрежение, което може да разреши по-нататъшното приложение на теста. По-скоро въпросът е, че MacCAT-T изглежда е дълбоко извън знака; че има основополагащ проблем с теорията. В своето проучване Тан пита субекти, които желаят да откажат лечение поради своите причини. Препоръките на субектите разкриват, че често предполагаемото им решение се основава на фундаментални надценки на тяхната дебелина и дълбоко вкоренени ятрогенни предположения за личността. Тан, тези патологични оценки,са пряк причинно-следствен резултат от тежка анорексия. Така че ирационалността тук се дължи на болестта. Тъй като MacCAT-T не е проектиран да включва такива данни за причини и стойности, той предсказва, че субектите са в състояние да откажат лечение, въпреки че, според Тан, собствените му доказателства предполагат обратното.

9. Стойност и емоция

Примерът с анорексия по-горе показва, че притесненията относно емпиричната валидност на теориите и тестовете за способност за вземане на решение не винаги се основават просто на сблъсък на интуиции в случаи на парадигма. Доказателство за основните ценности на субектите също е от значение. Което ни връща към темата за емоцията и състоянието на стойността като елемент на способността.

Водещите клинични теории и тестове за способност за вземане на решение имат тенденция да бъдат изключително познавателни по своята същност и ориентация (Grisso & Appelbaum 1998; Etchells 1999). В резултат на това тези тестове и теории игнорират положителния принос на емоцията към капацитета (Charland 1998a). Разбира се, емоциите и свързаните с тях чувства могат да противоречат и да влошат умствените функции, които са в основата на капацитета. Но рядко се признава, че емоциите и чувствата също имат положителна роля; наистина този капацитет без емоция е невъзможен.

Философите подчертават положителното значение на емоцията за теорията на способността за вземане на решение (Buchanan & Brock, 1989; Drane 1985; White 1997). В крайна сметка изглежда очевидно, че повечето решения за съгласие или отказ от лечение се вземат до голяма степен въз основа на емоцията или поне имат важни допринасящи емоционални фактори. Така съществува надеждата или отчаянието, че човек ще се оправи; или може да има гняв, страх или радост, че човек ще премине дадена процедура. В такива случаи емоциите и техните основни оценки често функционират като причини за действие (Charland 1998b). Не е изненадващо, че в клиничната литература за капацитета започват да се появяват притеснения от липсата на емоция от водещите модели на капацитет (Berghmans 2004; Torsten & Vollman 2004; Vellinga et al. 2004). Тук е важно да не се забравя, че способността за вземане на решение в контекста на съгласието неизменно е въпрос на „практическа преценка“(Pepper-Smith et al., 1996). Това прави приноса на емоцията двойно важен. Причината е, че в практическата преценка емоциите са „он-лайн“и затова обикновено имат ясно изразено телесно измерение (Charland 1998b).

Емоциите и свързаните с тях чувства олицетворяват и насърчават основните ценности на организма. Следователно, важно следствие от факта, че емоциите са в основата на капацитета за вземане на решения, е, че ценностите също са еднакво важни в Charland 2001). И все пак повечето водещи теории за капацитет имат много малко да кажат за стойност, вместо това предпочитат да се придържат към привидно по-осезаеми и „обективни“факти (Grisso & Appelbaum 1998). В резултат на това на субектите рядко се задават въпроси „защо“, които изследват стойностите, стоящи зад техните изразени предпочитания (Tan 2007). И все пак в случай на психични разстройства, които влошават оценката, има основателни причини тази информация да се смята за изключително клинично значима. В действителност, патологично предизвиканите промени в стойностите изглежда играят голяма роля в редица медицински състояния, при които се смята, че капацитетът е нарушен.

Например, в случай на анорексия, патологично индуцираната надценка на тънкостта може да бъде централен фактор, който лежи в основата на нарушения капацитет за вземане на решения (Tan 2007). Обратно, при зависимостта патологичното надценяване на пристрастяващите вещества вероятно допринася за нарушен капацитет (Charland 2002, 2007). Спомнете си също така случая на депресия, при който фактът, че субектите могат да подценяват рисковете, може да влоши възможностите си (Elliott 1997; Rudnick 2002). И накрая, съществува болестта на Алцхаймер, която поставя особено неприятни предизвикателства, които предполагат стойност и капацитет (Jaworska 1999).

Във всички по-горе примери, въпросното психично разстройство може да причини патологични редувания в стойността, които могат да увредят способността за вземане на решения. Когато тези промени в стойността са достатъчно всеобхватни и тежки, те могат дори да застрашат личната идентичност, тъй като вече не е ясно, че оценките, които информират вземането на решения, са автентично избрани от субекта. Вместо това те са причинени и наложени от болестта. В този момент можем с основание да се запитаме дали сме преминали линията от капацитет до отчетност. Въпросът вече не е само дали субектът е способен да даде съгласие или да откаже лечение. Сега възниква допълнителният въпрос дали субектът може да се счита за отговорен за своето решение; дали това означава, че решението наистина е нейно собствено (Elliott 1991).

Очевидно са необходими допълнителни емпирични изследвания за това как оценката допринася за капацитета, преди да можем да създадем тестове, които обявяват субектите за неспособни поради патологични оценки. Но това оценяване трябва да се счита за допринасящ фактор за капацитета за вземане на решения изглежда както философско, така и клинично неоспоримо. Нищо от това не премахва когнитивните пристрастия на закона, който остава упорито институционално и исторически закрепен: правна примка около теоретичната шия на капацитета. И така, до момента, в който законът се промени, теорията за способността за вземане на решение ще остане в състояние на напрежение: разкъсвана между новите клинични разработки и емпиричните изследвания, които все повече изискват включването на ценности и емоции в теорията на капацитета и когнитивната инерция на закона (Appelbaum 1998). Философията със сигурност играе критична роля при артикулирането и посрещането на тези предизвикателства. В момента обаче трябва да се чудим дали е етично подходящо теорията за способността за вземане на решения да се отнасят към субектите в здравеопазването, като че ли са само познавачи, в действителност те също са емоции. Това изглежда мрачно пропадане на принципа на зачитане на автономията - което по ирония на съдбата ни накара да проучим капацитета на първо място.е това, което ни накара да проучим капацитета на първо място.е това, което ни накара да проучим капацитета на първо място.

библиография

Anderson EE, DuBois JM 2007. „Необходимостта от доказателствена етика: преглед на литературата за злоупотреба с вещества“. Зависимост от наркотици и алкохол, 86 януари (2-3): 95-105.
Appelbaum, Paul. S. 2007. „Оценка на компетентността на пациента за съгласие за лечение“. New England Journal of Medicine, 357: 1834-40.
Appelbaum, Paul. S. 2006. „Решаващ капацитет на пациентите с шизофрения да се съгласят за изследване: Събиране на информация.“Бюлетин за шизофрения, 32: 22-25.
Appelbaum, Paul, S. 1998. „Трябва ли да изискваме емоционалния капацитет като част от решаващата компетентност?“Списание „Институт за етика на Кенеди“, 8 (4): 377-387
Appelbaum, Paul S., Grisso, Thomas. 1995. „Проучване на компетентността за лечение на Макартур. I. Психично заболяване и компетентност за съгласие за лечение. " Закон и поведение на човека, 19: 105-126
Appelbaum, Paul S. и Roth, Loren H. 1982. „Компетентност за съгласие за изследване: Психиатричен преглед.“Архив на общата психиатрия 39: 951-58.
Берг, Джесика Уилсън, Апе; Баум, Пол С., Грисо, Томас. 1996. „Конструиране на компетентност: Формулиране на стандарти за правна компетентност за вземане на медицински решения.“Преглед на закона на Рутгерс, 48: 345-398.
Бергманс, Рон., Дикенсън, Дона, Руд, Тер Меулен. 2004. „Умственият капацитет: в търсене на алтернативни перспективи“. Анализ на здравните грижи, 12 (4): 251-263.
Брок, Дан. 1991. „Решение за вземане на решения и риск.“Биоетика, 5 (2): 105-112.
Бюканън, Алън. Д. и Брок, Дан. W. 1989. Решаване за други: Етиката на вземането на сурогатни решения. Cambridge: Cambridge University Press.
Бюканън, Алек. 2004. „Психически капацитет, правна компетентност и съгласие.“Journal of the Royal Society of Medicine, 920: 415-420.
Cale, Gita S. 1999. „Продължаване на дебата за свързаните с риска стандарти за компетентност.“Биоетика, 13 (2): 131-148.
Carpenter, William, Jr., James M. Gold, Adrienne C. Lahti, Caleb A. Queern; Робърт Р. Конли, Джон Дж. Бартко, Джефри Ковник, Пол С. Апелбаум. 2000. „Решаващ капацитет за информирано съгласие в изследванията за шизофрения.“Архив на общата психиатрия, 57: 533-538.
Чарланд, Луис. С. 1998a. „Оценка и емоция: теоретични размисли за проучването на компетентността за лечение на Макартур.“Етичен вестник на института Кенеди 8 (4): 359-377.
Чарланд, Луис. С. 1998b. „Ментално ли е господин Спок: Компетентност за съгласие и емоция.“Философия, психиатрия, психология, 5 (1): 67-95.
Charland, Louis C. 2001. „Психическа компетентност и стойност: Проблемът за нормалността при оценката на решаващия капацитет.“Психиатрия, психология и право. 8 (2): 135-145.
Charland, Louis C. 2002. „Дилема на Синтия: Съгласие с рецепта за хероин“. Американски журнал за биоетика. 2 (2): 37-57.
Charland, Louis, C. 2007. „Анорексия и тестът MacCAT-T за психична компетентност: валидност, стойност, емоция.“Коментар към „Компетентността за вземане на решения за лечение при анорексия нервоза на Jacinta Tan: Мислещи процеси и ценности“. Философска психиатрия, Психология 13 (4): 283-287.
Чекленд, Дейвид. (2001 г.). „Относно риска и решаващия капацитет.“Journal of Medicine and Philosophy, 26 (1): 35-59.
Кълвър, Чарлз, М. и Герт, Бернар. 2004. „Компетентност.“Във философията на психиатрията: спътник. Дженифър Радден (Ed.) Oxford: Oxford University Press, стр. 258-270.
Culver, Charles, M., Gert, Bernard. 1990. „Неадекватността на компетентността.“Milbank Quarterly, 68 (4): 619-43.
Culver, Charles M.; Ferrell, Richard B., Green, Ronald M. 1980. „ECT и специални проблеми на информирано съгласие.“American Journal of Psychiatry, 137: 586-91.
Драйн, Джеймс. 1985. "Многото лица на компетентност." Доклад на центъра на Хейстингс, 15 (2): 17-21.
Dunn, Laura, B. Milap A. Nowrangi, Barton W. Palmer, Dilip V. Jeste, Elyn R. Saks. 2006. „Оценка на решаващия капацитет за клинични изследвания или лечение: преглед на инструментите.“American Journal of Psychiatry, 163: 1323-1334.
Елиът, Карл. 1991. „Компетентност като отчетност.“Journal of Clinical Ethics, 2 (3): 167-171.
Елиът, Карл. 1997. „Грижа за рисковете: пациентите със силно депресия са готови да се съгласят с изследванията?“Архив на общата психиатрия, 54 (22): 113-116.
Etchells, Ed., Darzins, Peteris, Siberfield, Michael, Singer, Peter A., McKenny, Julia, Naglie, Gary, Katz, Mark, Guyatt, Gordon, Molloy, William, Strong, David. 1999. "Оценка на способността на пациентите за съгласие." Journal of Internal Medicine, 14: 27-34.
Фаден, Рут. Beauchamp, Том. 1986. Теория и история на информираното съгласие. Ню Йорк: Oxford University Press.
Фолщайн маршал, Фолщайн Сюзън, Макху Пол. 1975. „Мини-ментално състояние. Практически метод за оценка на когнитивното състояние на пациентите за клиника. " Journal of Psychiatric Researc h, 12: 89-198.
Фрийдман, Бенджамин. 1981. „Компетентност: маргинални и други.“Международно списание за право и психиатрия, 4: 53-72.
Ganzini, Linda, Ladislav, Volicer, William A. Nelson, Ellen Fox. (2004 г.). „Десет мита за капацитета за вземане на решения.“Списание на Американската асоциация на медицинските директори, юли / август 263-267.
Glass, Kathleen C. 1997. „Прецизиране на дефинициите и създаването на инструменти: две десетилетия за оценка на умствената компетентност“. Международно списание за право и психиатрия, 20: 1-29.
Grisso, Tom and Appelbaum, Paul, A. 1998. Оценката на капацитета за вземане на решения: Ръководство за лекари и други здравни специалисти. Оксфорд: Oxford University Press.
Грисо, Томас, Пол С. Апелбаум. 1995. „Проучване на компетентността за лечение на Макартур. III. Способности на пациентите да се съгласят на психиатрично и медицинско лечение,”Закон и поведение на човека, 19: 149-174.
Grisso, Thomas, Appelbaum, Paul, S. Mulvey, EP Fletcher, K. 1995. „Проучването за компетентност за лечение на MacArthur. II. Мерки и способности, свързани с компетентността за съгласие за лечение. “Закон и поведение на човека, 19: 126-148.
Яворска, Агнеска. 1999. „Спазване на границите на Агенцията: Пациентите на Алцхаймер и способността за постигане на стойност.“Философия и публични въпроси, 28 (2): 105-138.
Maroney Terry, A. 2006. „Емоционална компетентност,„ рационално разбиране “и подсъдимият. Американски преглед на наказателното право, 43 (4): 1375-1435.
Национална консултативна комисия по биоетика. 1998. Изследвания, включващи лица с психични разстройства, които могат да повлияят на капацитета за вземане на решения. Том 1. Доклад и препоръки на Националната консултативна комисия по биоетика. Роквил, д.м. [Налично онлайн]
Pepper-Smith, Robert, Harvey, William, RC, Silberfeld. 1996. „Компетентност и практическа преценка.“Теоретична медицина, 17 (2): 135-150.
Roth, LH, Meisel, A., Litz, W. 1977. „Тест за компетентност за съгласие“, American Journal of Psychiatry, 134: 279-284.
Рудник, Авраам. 2002. „Депресия и компетентност за отказ от психиатрично лечение.“Списание за медицинска етика, 28: 151-155.
Skene, Loane. 1991. „Стандарт, свързан с риска, неизбежен при оценяване на компетентността.“Биоетика, 5 (2): 105-112.
Tan, Jacinta, OA Stewart, Anne, Fitzpatrick, Ray & Tony Hope. 2007. „Компетентност за вземане на решения за лечение при анорексия невроза: мислещи процеси и стойности.“Философия, психиатрия, психология, 13 (4): 268-282.
Tan, Jacinta OA, Hope, Tony, Stewart, Anne. 2003а. „Нервоза на анорексията и лична идентичност: сметките на пациентите и техните родители.“International Journal of Law and Psychiatry, 26 (5): 533-548.
Tan, Jacinta OA, Hope, Tony, Stewart, Anne. 2003b. „Компетентност за отказ на лечение при анорексия нервоза.“International Journal of Law and Psychiatry, 26 (6): 697-707.
Tan, Jacinta OA, Elphik Martin. 2002 г. „Компетентност и използване на Закона за психичното здраве - матрица за вземане на решения при вземане на помощ.“Психиатричен бюлетин, 26: 104-06.
Торстен, Маркъс Бреден, Волман, Йохен. 2004. „Когнитивно базиран подход за оценка на капацитета в психиатрията: философска критика на MacCAT-T.“Анализ на здравеопазването, 12 (4): 273-283.
Vellinga A, Smit JH, van Leeuwen E, van Tilburg W, Jonker C.2004. „Инструменти за оценка на капацитета за вземане на решения: Преглед.“International Geriatrics, 16 (4): 397-419.
Weijer, Charles. 1999. „Плацебо-контролирани проучвания при шизофрения: етични ли са? Необходими ли са? “Изследване на шизофрения, 35: 211–18.
Уели, Сандър. PK 2001. „Критерии за компетентност за вземане на решение на пациента (IN): преглед и коментар за някои емпирични подходи“. Медицина, здравеопазване и философия, 4: 139-151.
Бяла, Бети Кокс. 1994. Компетентност за съгласие. Вашингтон: Джорджтаун University Press.
Wicclair, Mark, R. 1999. "Продължаващият дебат за свързаните с риска стандарти за компетентност." Биоетика 13 (2): 149-153.
Уиклар, Марк. 1991. „Капацитет и риск за вземане на решения на пациента.“Биоетика, 5 (2): 91-104.
Уилкс, Иън. 1999. „Асиметрична компетентност.“Bioethics, 13 (2): 154-159.
Уилкс, Иън. 1997. „Дебатът за свързаните с риска стандарти за компетентност.“Bioethics, 11 (5): 413-426.
Zapf, Patricia, Roesch, Ronald. (2005 г.). „Разследване на концепцията за компетентност: сравнение на FIT, MacCAT-CA и MacCAT-T.“Закон и поведение на човека, 29 (2): 229-252.