Предварителни директиви и заместващо вземане на решения

2023 Автор: Noah Black | [email protected]. Последно модифициран: 2023-11-26 16:06

Това е файл в архивите на Философията на Станфордската енциклопедия.

Предварителни директиви и заместващо вземане на решения

За първи път публикуван вторник, 24 март 2009 г.

Съществува груб консенсус в медицинската етика относно изискването за зачитане на автономията на пациентите: лекарите трябва в крайна сметка да отлагат собствените решения на пациентите относно управлението на медицинската им помощ, стига пациентите да се считат за достатъчни умствени способности да вземат решенията въпросният. За пациентите, които нямат съответния капацитет за вземане на решения в момента на вземане на решението, възниква необходимост от сурогатното вземане на решения: някой друг трябва да бъде поверен да реши от тяхно име. Пациенти, които преди са притежавали съответния капацитет за вземане на решения, може би са предвидили загубата на капацитет и са оставили инструкции как трябва да се вземат бъдещи медицински решения. Такива инструкции се наричат предварителна директива. Един вид авансова директива просто обозначава кой трябва да бъде сурогатният вземащ решение. По-съществената предварителна директива, често наричана жива воля, конкретизира конкретни принципи или съображения, предназначени да ръководят решенията на сурогата при различни обстоятелства, например: „Не удължавайте живота ми, ако вляза в трайно вегетативно състояние“или „Аз съм борец: не прекъсвайте животозадържащото лечение, независимо какво ми се случва."

Тази обща рамка отваря редица етични въпроси. Тук ще заделя основополагащ въпрос, който е предмет на собствена статия на енциклопедията: Какви са критериите за капацитет за вземане на решения? Те трябва да бъдат уточнени, преди да можем да установим по даден повод дали изобщо ще има нужда от вземане на решение от трета страна (с помощта на предварителна директива или не). Ако приемем, че сме решили, използвайки подходящите критерии, че наистина се изисква сурогатно вземане на решения, възникват следните основни проблеми:

Q1. Кой трябва да бъде сурогатният лидер?

Q2. На какво основание сурогатът трябва да вземе решение? Какви съображения трябва да вземе предвид? И по-конкретно, Q2a. Трябва ли предварително спазване на директивата?

Тази статия се фокусира върху философските приноси към последните два въпроса.

1. Православното правно виждане
2. Предизвикателства пред ортодоксалния възглед по отношение на никога компетентните
3. Конфликти през цялото време в бившия компетентен
- 3.1 Праг на авторитетен подход
- 3.2 Предизвикателство I: Обжалване към перспективата за вземане на решения
- 3.3 Предизвикателство II: Упражнението на волята като точка на автономия
- 3.4 Предизвикателство III: Загуба на лична идентичност
- 3.5 Предизвикателство IV: Прекратяване на пруденциалната загриженост
библиография
Други интернет ресурси
Свързани записи

1. Православното правно виждане

В правен контекст са разработени два общи стандарта или подхода към въпрос Q2:

Замененият стандарт на съдебното решение:

Задачата на сурогата е да реконструира това, което самият пациент би искал, при наличните обстоятелства, ако пациентът има капацитет за вземане на решения. Съществените авансови директиви се разглеждат като полезен механизъм за подпомагане прилагането на заместено решение. Моралният принцип, лежащ в основата на този правен стандарт, е принципът на зачитане на автономията, допълнен от идеята, че когато пациентът в момента не е в състояние да вземе решение за себе си, ние въпреки това можем да уважаваме неговата автономия, като следваме или реконструираме, доколкото можем, автономното решение, което би взел, ако можеше. В подгрупа от случаи заместеното решение може да приложи действително по-ранно решение на пациента, взето в очакване на текущите обстоятелства; това е известно като прецедентна автономия.

Най-добрият стандарт за интереси:

Сурогатът трябва да реши въз основа на това, което по принцип би било добре за пациента. Моралният принцип, който стои в основата на този стандарт, е принципът на благодеянието. Този правен стандарт традиционно приема доста общо мнение за интересите, питайки какво би искал "разумен" човек при обстоятелствата и се съсредоточи върху общите блага като свобода от болка, комфорт, възстановяване и / или развитие на физическите и психическите способности на пациента., Това е така, защото стандартът за най-добри интереси се използва главно, когато има малко или никаква информация за специфичните стойности и предпочитания на пациента. Въпреки това, концепцията за най-добри интереси е просто концепцията за това какво е най-доброто за човека. Няма причина, по принцип,преценката за най-добри интереси не може да бъде толкова нюансирана и индивидуална, колкото диктува най-добрата теория за благополучието.

На практика често се смята, че основната разлика между двата стандарта е тази. Заместеното съдебно решение се стреми да реконструира субективната гледна точка на пациента - т.е. собственото виждане на пациента за неговите интереси - винаги, когато подобна реконструкция е възможно. За разлика от тях стандартът за най-добри интереси позволява по-общ поглед върху интересите, без да се налага да разчитате на идиосинкратичните ценности и предпочитания на въпросния пациент.

Приложимостта на тези стандарти зависи от контекста, в който се среща липсата на капацитет за вземане на решения. Нека разграничим две групи пациенти:

Бивши компетентни:

Пациенти, които са имали съответния капацитет за вземане на решения, но са го загубили, например, поради болестта на Алцхаймер или други медицински проблеми (или процедури като хирургическа анестезия), подкопаващи нормалното функциониране на мозъка.

Никога не са били компетентни:

Пациенти, които никога не са имали съответния капацитет за вземане на решения, било защото капацитетът все още не е развит (както при децата), или поради постоянен мозъчен дефицит, като тежко вродено умствено изоставане.

Стандартът на заместеното решение изглежда подходящ за обстоятелствата на предишните компетентни пациенти, тъй като в техния случай съществуват минали ценности или модели на вземане на решения, които потенциално могат да послужат като основа за реконструираното решение от името на пациента. Освен това, според сегашното православие, преобладаващо особено в закона, заместеното решение е предпочитаното решение за по-рано компетентни пациенти, тъй като обещава да запази уважението към автономията като преобладаващо морално съображение, което преодолява опасенията с благодеяние. Картината е това. Ако обикновено трябва да зачитаме автономията на пациента, а не да налагаме собствените си преценки на пациентите, трябва да уважаваме автономията дори след като пациентът е загубил капацитета за вземане на решения; и можем да го направим, като следваме или реконструираме, доколкото можем,автономното решение, което пациентът би взел сам, когато се сблъска с текущите обстоятелства. Накратко, в отношенията с някой, който някога е бил компетентен, широко приетият примат на уважението към автономията над благодеянието изисква заменен съд. А това означава, че трябва да използваме стандарта за заменено решение, когато е възможно, и да се върнем на стандарта за най-добри интереси, само когато ни липсва достатъчно информация за предходните желания и стойности на пациента, за да направим заместеното решение осъществимо. А това означава, че трябва да използваме стандарта за заменено решение, когато е възможно, и да се върнем на стандарта за най-добри интереси, само когато ни липсва достатъчно информация за предходните желания и стойности на пациента, за да направим заместеното решение осъществимо. А това означава, че трябва да използваме стандарта за заменено решение, когато е възможно, и да се върнем на стандарта за най-добри интереси, само когато ни липсва достатъчно информация за предходните желания и стойности на пациента, за да направим заместеното решение осъществимо.

За разлика от това, за „никога компетентните” пациенти стандартът на заместеното съдебно решение не изглежда приложим (напр. Cantor 2005): ако пациентът никога не е могъл да взема самостоятелни решения при обстоятелства като сегашния, изглежда невъзможно да се реконструира решението на пациента. За тези пациенти стандартът за най-добри интереси е единственият вариант.

Когато се комбинират, тези ортодоксални възгледи генерират едно единно просто подреждане на приоритет сред няколкото стандарти и механизми за вземане на сурогатни решения, подредба, открита в отговорите на Q2 и Q2a, преобладаващи в литературата (напр. Brock 1995):

Изпълнете съществена авансова директива като помощ за заменено решение, когато такава директива е налице.
При отсъствие на предварителна директива, приложете стандарта за заменено преценка въз основа на наличната информация за миналите решения и ценности на пациента.
Ако не можете да приложите стандарта за заменено решение - или защото пациентът никога не е бил компетентен, или защото информация за предишните му желания и стойности на пациента не е налична - използвайте стандарта за най-добри интереси.

Правилно ли е това православно виждане?

2. Предизвикателства пред ортодоксалния възглед по отношение на никога компетентните

Относно пациентите, които никога не са били компетентни, ортодоксалният възглед, както обикновено се тълкува, в определени случаи може да бъде подвеждащ. Като препоръча стандарта за най-добри интереси, за разлика от стандарта на заместеното съдебно решение, ортодоксалният изглед може да помогне да се създаде впечатлението, че за тези, които никога не са имали капацитет за вземане на решения, само една обективна оценка на техните интереси, въз основа на общи цели, като удължаване на живота или избягване на болка, е на разположение. Въпреки това на човек може да му липсва капацитет за вземане на решения, но въпреки това да притежава правилните отправни точки за вземане на решения, така че сурогатът да може все пак да реконструира дълбоко лични и идиосинкратични решения от името на лицето. Помислете за дете или леко забавен пациент, който няма способност да вземе сложно медицинско решение, тъй като не може да разбере напълно сложните последици от наличните опции или защото, ако бъде оставен на собствените си устройства, той просто ще избере импулсивно. И все пак, за този индивид могат да бъдат поставени много смислени и лично отличителни въпроси: например, алтернативните методи на лечение могат по различен начин да повлияят на връзките й с близки или по различен начин да засегнат способността й да продължи да участва в дълбоко ценени дейности като рисуване или танци. В такива случаи, за да обслужват най-добре интересите на пациента, сурогатите, вероятно, трябва да реконструират субективната гледна точка на пациента, а не просто да се поддават на общи решения, които „разумният човек“би направил при обстоятелствата. Накратко,понякога - особено при справяне с пациенти с богат вътрешен живот, чието вземане на решения все пак е нарушено - прилагането на стандарта за най-добри интереси може да изглежда страшно много като упражняване на заместена преценка.

Само по отношение на пациенти, които дори не притежават изходните точки на решения - например бебета или по-тежко увредени мозъци индивиди, идеята за реконструкция на собствената гледна точка на индивида като основа за решение дори не е съгласувана. се прилага и се изисква по-общо приложение на стандарта за най-добри интереси.

Независимо от това, това е само предизвикателство към тесния начин, по който обикновено се използва стандартът за най-добри интереси: по-нюансирано тълкуване на ортодоксалния възглед може да се справи с делата на никога компетентните по подходящ начин. Прилагането на най-добрите интереси може в много случаи процедурно да прилича на прилагането на заместено решение, тъй като по всяка разумна теория за благополучие голяма част от това, което се счита за добро за даден човек, е постигането на това, което цени или успява в това, което тя грижи се за. Следователно не е изненадващо, че реконструкцията на гледната точка на индивида е важна част от нюансираното тълкуване на най-добрите интереси. Въпреки това, въпреки че при използването на стандарта за най-добри интереси човек обикновено трябва да вземе много сериозно собствената си гледна точка,по този начин човек не пресъздава автономния избор, който човекът би направил. Това е особено ясно за онези, които никога не са били компетентни: човек не може да уважава своята автономия (поне не на обичайното разбиране за автономен избор), тъй като никога не е имал автономия. Освен това, дори и да се ангажира да спазва техните „начални точки на вземане на решения“, човек не би разглеждал тези отправни точки като изцяло решаващи. Индивид, който никога не е бил компетентен, може да оцени нещо, което би било ужасно разрушително за другите й ценности (и би било неспособно да осъзнае това) и така, за да я защити, стандартът за най-добри интереси би трябвало да се съсредоточи върху тези други ценности. Затова тук отново прилагането на стандарта за най-добри интереси се различава от онова, което най-правдоподобно би се считало за реконструкция на темата “собствен автономен избор. Като се има предвид, че заместеното решение се основава на автономията, следователно е ясно защо, според ортодоксалния възглед, заместеното решение няма смисъл за никога компетентните и защо ортодоксалният възглед предписва за тях стандарта за най-добри интереси, макар и да се тълкува в подходящо широк начин.

Както вече беше отбелязано, различните възгледи за прилагане на стандарта за най-добри интереси приблизително съответстват на различни теории за благосъстояние. Въпреки това, теориите за благополучие обикновено се разработват с обикновен напълно капацитиран човек, така че, когато се прилагат към онези, чиято некомпетентност се дължи отчасти на съществени отклонения от тази парадигма, някои теории трябва да бъдат адаптирани, за да се съобразят. човешки същества, които по това време или изобщо нямат способности за парадигма, които тези теории предполагат (например способността да изпитвате удоволствия на интелекта или способността да желаете). Разбирането на благополучието и спецификата на прилагането на стандарта за най-добри интереси в такива случаи трябва да бъде съобразено с детайлите на всяко конкретно състояние в реалния живот - и със съответните нива на психическото функциониране. Интереси на децата,включително бебета, са получили известно внимание в литературата (Buchanan and Brock 1990, ch.5, Schapiro 1999); подобни индивидуални анализи са необходими за отделни психични заболявания и мозъчен дефицит.

3. Конфликти през цялото време в бившия компетентен

Ортодоксалният възглед по отношение на бившите компетентни е изправен пред по-дълбоки предизвикателства. Като дава предимство на авансовите директиви и заместеното съдебно решение, ортодоксалният възглед пренебрегва възможността по-ранното компетентно аз и настоящото некомпетентно Аз да имат конфликтни интереси. Авансовите директиви и заместеното решение са най-подходящи за контекстите, за които за първи път са разработени в закона - условия, включващи загуба на съзнание, като трайно вегетативно състояние - когато пациентът в сегашното некомпетентно състояние не може да има интереси, потенциално различни от интересите на човек, който беше преди. Въпреки това, загубата на капацитет за вземане на решения често се случва при по-малко драстични, но постоянни условия, които могат да оставят сегашния некомпетентен пациент с онези, които изглеждат силни нови интереси в новата му фаза от живота. Класическите случаи от този вид се срещат при болестта на Алцхаймер, други форми на деменция и инсулт. Преди загубата на капацитет обикновено пациентът е имал множество интереси, свързани с богатия му умствен живот и със съответно сложен набор от ценности. След като умственото влошаване прогресира, вселената на интересите на пациента се свива и новите интереси могат да станат доминиращи. Понякога двете групи интереси могат да влязат в конфликт. Представете си например напълно компетентен пациент, който в очакване на развитие на болестта на Алцхаймер изразява категорична убеденост, може би документирана в предварителна директива, че тя не желае да удължава живота си в дементно състояние. Тя дълбоко се идентифицира с интелекта си и по този начин гледа на живота с деменция като на ужасно унизително. Но след като тя развие деменция,нейната идентификация с интелекта й отпада като тревога, така че тя губи съответното желание да не удължава живота си. Междувременно тя все още е способна на прости удоволствия - обича да гради или слуша музика - и може би дори може да продължи да съдържа значими човешки привързаности. Сегашният й, съкратен набор от интереси изглежда благоприятства продължаването на живота. Подобни сценарии повдигат трудни въпроси за това как интересите на по-ранното и настоящото аз трябва да бъдат балансирани при сурогатното вземане на решения. Привилегированите предварителни директиви и пресъздаването на преценката на по-ранното Аз чрез заместено решение вече не са очевидните решения, като се има предвид този конфликт.тя все още е способна на прости удоволствия - обича да гради или слуша музика - и може би дори може да продължи да съдържа значими човешки привързаности. Сегашният й, съкратен набор от интереси изглежда благоприятства продължаването на живота. Подобни сценарии повдигат трудни въпроси за това как интересите на по-ранното и настоящото аз трябва да бъдат балансирани при сурогатното вземане на решения. Привилегированите предварителни директиви и пресъздаването на преценката на по-ранното Аз чрез заместено решение вече не са очевидните решения, като се има предвид този конфликт.тя все още е способна на прости удоволствия - обича да гради или слуша музика - и може би дори може да продължи да съдържа значими човешки привързаности. Сегашният й, съкратен набор от интереси изглежда благоприятства продължаването на живота. Подобни сценарии повдигат трудни въпроси за това как интересите на по-ранното и настоящото аз трябва да бъдат балансирани при сурогатното вземане на решения. Привилегированите предварителни директиви и пресъздаването на преценката на по-ранното Аз чрез заместено решение вече не са очевидните решения, като се има предвид този конфликт. Привилегированите предварителни директиви и пресъздаването на преценката на по-ранното Аз чрез заместено решение вече не са очевидните решения, като се има предвид този конфликт. Привилегированите предварителни директиви и пресъздаването на преценката на по-ранното Аз чрез заместено решение вече не са очевидните решения, като се има предвид този конфликт.

Голяма част от философската литература за сурогатното вземане на решения е фокусирана върху подобни конфликти. Съществуват обаче фини различия в това, как се концептуализира този конфликт - по-конкретно, в това как се разглеждат интересите на по-ранното Аз - понякога произтичащи от различията в това, което се приема като пример за парадигма на конфликта. От една гледна точка съответните интереси на по-ранното Аз са интересите на автономията: важното е изборите на по-ранното Аз да се вземат под внимание. С този акцент конфликтът е между автономията на по-ранното Аз и благополучието на сегашното аз. При алтернативното схващане интересите на по-ранното Аз са интереси на благополучието: важното е, че по-ранното самоубийство е добре като цяло. Тогава конфликтът,е между благополучието на по-ранното аз и благополучието на сегашното аз. Човек може също да разгледа и двата аспекта на конфликта като релевантни. Аргументите по-долу се отнасят и за трите интерпретации на конфликта.

3.1 Праг на авторитетен подход

Един от начините за спасяване на идеята, че бившият Аз и неговите интереси трябва да имат приоритет е да се обръщат към специалния авторитет на бившия Аз над сегашното аз. Основанията на този авторитет се различават по различен начин в различните гледни точки, но основната мисъл е, че превъзходните способности на бившия аз я дават право да управлява сегашното себе си. След като сегашното себе си падне под определен праг на капацитет, нейните интереси в сегашното му състояние са толкова маргинални, че вече не са авторитетни за това как трябва да се грижи за нея и интересите на по-ранния коз.

Няколко аргументи са използвани, за да се установи авторитетът на по-ранното Аз над сегашното аз. Единият е да се отрече изцяло от независимостта на интересите на настоящето. При това тълкуване описаният по-горе конфликт е просто очевиден. След като сегашното себе си падне под съответния праг на капацитет, тя не е в състояние да генерира свои собствени независими интереси и, въпреки повърхностните изяви напротив, основните й интереси наистина се определят от по-ранното аз. Интересите на сегашното Аз са пряко не авторитетни, тъй като са само явни интереси. Освен това, дори да приемем, че сегашното аз има своите собствени независими интереси, има и други причини да считаме тези интереси за липса на авторитет. Ако някой настоява за приоритет на зачитането на автономията над благодеянието или ако човек разглежда способността за автономия като съществено ядро на личността, интересите на по-ранното Аз ще се разглеждат като притежаващи власт над сегашното Аз, защото само по-ранното Аз е способен на самостоятелност. Анализът на Роналд Дворкин съчетава всички тези аргументи (Dworkin 1993).

Различните версии на праговия подход предлагат малко по-различни прагове, когато настоящите интереси на бивш компетентен индивид престанат да бъдат авторитетни. Обикновено се приема, че самата загуба на капацитет за вземане на решения е недостатъчна (Dworkin 1993, 222-29). Капацитетът за вземане на решения е специфичен за контекста и зависи от сложността на съответната информация, която трябва да обработва лицата, вземащи решение. Човек може да загуби способността да взема много сложни медицински решения, като все още е в състояние да реши перфектно добре по-прости ежедневни въпроси. Такива пропуски не биха дали на сурогата лиценз за отстъпка от настоящото благосъстояние на индивида в полза на онова, което има значение за него по-рано. За разлика от това,трансформациите, които биха могли да оставят авторитета с миналото, трябва да включват по-глобална загуба на капацитет, така че човек вече не може да генерира интереси от специален, морално важен тип. Преминавайки този праг, човек престава да бъде същество от определен морално привилегирован вид: например, човек престава да бъде самостоятелен индивид или човек се превръща от човек в нечовек. Ако автономният индивид загуби напълно способността си за автономия - мисълта продължава - той може да има някои местни (вероятно просто илюзорни) интереси, свързани с неавтономния Аз, но неговите дела трябва да се водят в съответствие с неговите по-ранни желания, изразени от неговата самостоятелност. Или в паралелната версия, ако човек се превърне в нечовек, той може да има някакви местни (вероятно илюзорни) интереси като нечовек,но неговите дела трябва да се водят така, че да се развиват интересите на човека, който беше преди.

В тази основна рамка са възможни няколко варианта, в зависимост от това, което човек приема за съществените характеристики на човек или, ако човек приема способността за автономия като същност на личността, в зависимост от това, кои трябва да бъдат основните аспекти на автономия. Влиятелната работа на Роналд Дворкин защитава способността за автономия като съответния праг, като автономията се интерпретира като „способността да се действа от истински предпочитания или характер или убеждение или чувство за себе си“(Dworkin 1993, 225). Ако дадено лице е загубило способността за автономия, така разбрана, това мнение диктува, че настоящите й интереси (илюзорни или не) нямат власт върху решенията от нейно име и сурогатите трябва да се погрижат за предишните й интереси, преди да загубят.

Важно е обаче да се отбележи, че способността за автономия, както се тълкува от Дворкин, включва две различни способности: (1) способността да се възприема „истинско предпочитание или характер или убеждение или чувство за себе си“- това, което може да се нарече накратко, способността да се цени - и (2) способността да се действа от чувството на убеденост, т.е. от способността да се присвояват нечии ценности в сложните обстоятелства на реалния свят. При много мозъчни разстройства тези две способности се разпадат. Например, пациент в средните стадии на болестта на Алцхаймер може да запази истински ценности - тя може да държи на семейните връзки или на убеждението, че помагането на другите е добро - и все пак, поради бързо влошаване на краткосрочната памет,тя може да бъде непрекъснато объркана и не може да разбере как да възприеме тези ценности в конкретните обстоятелства от живота си. Наборът от стойности, който пациентът запазва, обикновено би бил съкращаване на първоначалния набор, въвеждащ потенциал за конфликт между интересите на по-ранното и сегашното аз. Например, по-рано човекът може да е оценил независимостта над всичко друго и затова непрекъснато е бил против удължаването на живота си, ако развие болестта на Алцхаймер. Сега, в умерен стадий на болестта на Алцхаймер, тя е загубила своята ангажираност към независимостта, но все още цени емоционалните връзки с членовете на семейството и по този начин има силен интерес да продължи да живее. Относно подхода на Дворкин към решенията от името на този индивид,настоящите й интереси не са позволени да отменят по-ранните й интереси, защото е загубила позицията си като автономен агент: поради объркването си, тя не е в състояние да действа по отношение на ангажираността си към семейните връзки или по някакви други ценности - не е в състояние да управлява живота си от собствените си светлини, тоест да управлява себе си. От друга гледна точка (Jaworska 1999) обаче най-важното за автономията и личността са изходните точки на автономното вземане на решения: истинските ценности, които човекът все още притежава. Докато индивидът е способен да оценява, тя остава същество от морално привилегирован тип и интересите, произтичащи от нейните ценности, имат правомощия да диктуват как трябва да бъде третиран индивидът. Лицето няма нужда да може да възприема ценностите си самостоятелно - това е част от ролята на сурогата да подпомага тази задача. Накратко,при тази алтернативна гледна точка способността да се оцени моралният решаващ праг, над който настоящите интереси на бивш компетентен индивид остават авторитетни за решенията на сурогата и конфликтните интереси на по-ранното Аз може да бъде отменен.

Двата мнения, които току-що обсъдих, споделят основната идея за праг на капацитет, над който настоящите интереси на индивида губят авторитет. Тази идея е била оспорена по няколко начина.

3.2 Предизвикателство I: Обжалване към перспективата за вземане на решения

Най-прякото предизвикателство подчертава, че вземането на решения по своята същност включва перспектива, ориентирана към настоящето и бъдещето: сурогатът трябва да вземе най-доброто решение за пациента пред себе си как да управлява живота на този пациент оттук нататък. Пациентът може да е имал различни интереси в миналото, но как те могат да бъдат свързани с настоящите решения, които могат да засегнат само настоящето и бъдещето, но не и миналото? Този подход може да го приеме за жалко, че предишните интереси на пациента са останали неизпълнени, но настоява, че този злополучен факт не може да бъде отстранен и че няма смисъл да се задоволява с отминалите интереси при вземането на настоящи решения (Dresser 1986).

Привърженик на праговата гледна точка, като Dworkin, би подчертал две точки в отговор:

Първо, миналите интереси често могат да бъдат удовлетворени в настоящето. Дворкин прави разлика между това, което нарича „опитни“и „критични“интереси (Dworkin 1993, 201-08). Опитните интереси са, грубо, интересите да имаш желани преживявания, като наслада (и избягване на нежелани преживявания, като скука). Тези интереси наистина са обвързани с настоящето: няма смисъл да се опитвате да задоволите предишния си опит в конкретно удоволствие (например, да играете с кукли), ако човек в момента няма надежда все още да извлече удоволствие от това, което използва да се наслаждаваме в миналото. За разлика от това, критичните интереси не са обвързани с опита на тяхното удовлетворение; това са интереси да имаш това, за което ценят или се грижи да стане реалност, като родител “интерес към успеха и просперитета на детето му или интерес на моряк към запазването на красивата му дървена лодка. Според Дворкин подобни интереси могат да бъдат удовлетворени смислено, дори ако принадлежат в миналото: например, дори и след като морякът умре, има смисъл да се запази лодката, за която се е грижел, и да го направи заради него. По подобен начин, според Дворкин, има смисъл да удовлетворява критичните интереси на бивш компетентен човек, какъвто е интересът да избягва нарушението на деменцията, заради нея, дори ако тя е престанала да разбира тези критични интереси сега.има смисъл да запазиш лодката, за която се е грижел, и да го направи заради него. По подобен начин, според Дворкин, има смисъл да удовлетворява критичните интереси на бивш компетентен човек, какъвто е интересът да избягва нарушението на деменцията, заради нея, дори ако тя е престанала да разбира тези критични интереси сега.има смисъл да запазиш лодката, за която се е грижел, и да го направи заради него. По подобен начин, според Дворкин, има смисъл да удовлетворява критичните интереси на бивш компетентен човек, какъвто е интересът да избягва нарушението на деменцията, заради нея, дори ако тя е престанала да разбира тези критични интереси сега.

Второ, в гледна точка на Дворкин, миналите критични интереси на индивид, който преди е притежавал способност за автономия, в решаващ смисъл са все още нейните интереси в настоящето, дори ако тя вече не може да се интересува от тях. Това е съществен елемент на твърдението, че по-ранното автономно аз на пациента има власт над сегашното си неавтономно аз. Мисълта е тази. За всеки човек интересите, които тя самостоятелно е определила са нейните най-важни интереси. И това е така дори за индивид, който е загубил способността си за автономия или своята личност: стига индивидът да преживее загубата като числено едно и също образувание, нейните интереси произтичат от автономия (или подгрупата от тях, която все още може да бъде удовлетворена) остават най-важните й интереси, дори ако тя не може да ги подкрепи сега,и в този смисъл те са "минало". По този начин Dworkin предлага мощна обосновка защо удовлетворяването на „минали“интереси все още може да има значение и да има значение много в настоящето.

3.3 Предизвикателство II: Упражнението на волята като точка на автономия

Версиите на праговия изглед, които разглеждат способността за автономия като подходящ праг, могат да бъдат оспорвани от подходи, които определят изискванията за способност за автономия като толкова минимални, че всеки индивид, способен да генерира независими интереси в влошеното си състояние, се счита за автономен. При такива подходи конфликтите между по-ранни интереси, основани на автономия, и по-късните интереси, които вече не са толкова обосновани, стават невъзможни, а претенцията за авторитет на по-ранното автономно Аз над сегашното неавтономно аз губи своята хапка: прагът на автономия е толкова нисък, че да престане да отбелязва всякакви спорни различия във властта. Отговорът на Seana Shiffrin на Dworkin може да се тълкува като гледка от този вид (Shiffrin 2004). Шифрин вижда ключова точка на автономност в способността да упражнява собствена воля:способността да се контролира нечия опит чрез приемане на собствен избор. Шифрин подчертава, че стига даден човек има тази способност, упражняването му изисква защита и това е решаваща част от това, което защитаваме, когато уважаваме автономията. На тази картина, стига даден индивид да може да прави избор, да има предпочитания, да проявява воля и т.н., има обосновка да се съобрази с настоящите си интереси и затова настоящите му интереси имат правомощия да надделяват над интересите, използвани в миналото,проявяват завещание и др., има основание да се погрижат за настоящите си интереси и затова настоящите му интереси имат правомощия да надделяват над интересите, прихващани в миналото.проявяват завещание и др., има основание да се погрижат за настоящите си интереси и затова настоящите му интереси имат правомощия да надделяват над интересите, прихващани в миналото.

Привърженикът на праговия изглед може в отговор да признае важността на способността да се контролира нечий опит чрез волеви действия, но все пак настоява за по-здрава способност за автономия - например способност, която включва изразяване на стойности, а не само просто предпочитания - има морално значение на напълно различен ред. След това тази разлика може да подкрепи позицията, че в случаите на конфликти между по-ранен Аз, способен на такава стабилна автономия, и настоящ Аз само способен да упражнява воля, по-ранното себе си запазва авторитет и нейните интереси трябва да се вземат под внимание.

3.4 Предизвикателство III: Загуба на лична идентичност

Според праговите възгледи, по-ранното аз има право да определя общите интереси на пациента, тъй като сегашното аз е загубило решаващи способности, които биха му позволили да обоснове тези цялостни интереси наново. Тази картина предполага, че по-ранното и сегашното Аз са етапи от живота на едно цяло, така че въпреки приказките за местни интереси, свързани с всеки жизнен етап, съществува основна приемственост на интересите между двете. Но това е много съществено предположение и то се оспорва с апел към влиятелен разказ за метафизиката на личната идентичност във времето, сметка за психологическата приемственост. Грубо казано, идеята е, че след драстична трансформация на нечия психология като болестта на Алцхаймер, човек не оцелява като числено един и същ индивид, т.е.така че какъвто и да е интерес на нечий предшественик в нечие тяло, не е подходяща основа за решения от името на новия индивид, който се е появил след трансформацията (Dresser 1986). Липсата на идентичност между по-ранното и сегашното Аз подкопава авторитета на първия над втория.

Този подход работи най-добре в случаите, в които можем да предположим, че новото образувание, възникващо след психологическата трансформация, все още е човек: интересите на по-ранното Аз не могат да диктуват как трябва да се третира сегашното аз, тъй като би било ясно нарушение на права на лицата да позволяват на един човек да узурпира дела на друг. (Някои могат да се съмняват дали загубата на числена идентичност без загуба на личност е възможна дори при реални случаи на деменция или мозъчно увреждане, но теоретичният въпрос все още е важен.) Какво обаче, ако психологическото влошаване наистина е достатъчно тежко, за да се премахне произтичащото образувание на способностите на човек?

Някои биха могли да разгледат загубата на личността като особено ясно очертан признак на промяна в числовата идентичност: ако сегашното Аз не е дори човек, със сигурност сегашното Аз не може да бъде същото като предното. Както обаче подчерта Дейвид Дегразия, тази линия на разсъждения се основава на неотбранено (и противоречиво) предположение, че по същество сме хора (DeGrazia 1999). Защото ако ние по същество не сме хора, а по-скоро, например, съзнателни умове от някакъв друг, не толкова сложен вид - индивидът може много добре да загуби свойствата на човек без никаква заплаха за численото му оцеляване.

Независимо от това, дори и да не сме по същество личности, върху психологическия поглед на нашата идентичност, ние по същество сме дефинирани от нашите психологически свойства. Ако тези свойства се променят достатъчно драстично, старият индивид престава да съществува и се появява нов индивид. А превръщането на човек в нечовек изглежда като драстична психологическа трансформация. По този начин, дори ако DeGrazia е прав, че загубата на числовата идентичност не следва автоматично от загубата на личност, със сигурност е възможно, а може би дори вероятно, и от психологическия поглед на нашата идентичност, трансформацията на човек в неперсонална да включва толкова дълбока психологическа промяна, че да доведе до числено ново същество. Как трябва да решаваме конфликти между по-ранния и настоящия човек в такива случаи?

От една гледна точка, ако човек се превърне в нов индивид в по-късните етапи на деменцията, това само по себе си подкопава авторитета на по-ранния човек над нейния наследник, независимо от това дали наследникът е човек или не. В крайна сметка, защо съвсем различен индивид трябва да диктува как трябва да се третира сегашното аз? По-нюансирани позиции обаче могат да се намерят и в литературата. Бюканън и Брок (1990) виждат авторитета на по-ранното Аз в случаите на загуба на числова идентичност като изключително зависима от това дали настоящото Аз все още е човек. Те приемат, че ако настоящият Аз е личност, би било нарушение на правата й като личност, която да позволи на друго лице да командва нейните дела. Ако обаче настоящият Аз вече не е човек, той няма същите права. И както виждат Бюканън и Брок,по-ранното аз има „нещо като право на собственост… да определи какво се случва с [неговия] неприсъединителен наследник“(166). Тоест, ако човек престане да съществува, превръщайки се в нечовек, човек си запазва правото на квази-собственост да контролира произтичащия неперсонист, вероятно по същия начин, че когато човек престане да съществува, превръщайки се в труп, човек има квази -имуществено право да контролира получения труп. Следователно, при този подход, дори ако по-ранното и сегашното Аз са отделни индивиди, по-ранното Аз има властта да определя какво се случва с сегашното Аз, стига сегашното аз да бъде лишено от личността. По този начин се възкресява идеята за праг на капацитет, над който по-ранното себе си придобива авторитет да диктува текущите дела на себе си,въпреки предположението, че по-ранното и сегашното Аз не са едно и също лице. Но този път основата на властта е различна: тя не се основава на приемствеността на цялостните интереси между двете себе си, а по-скоро в правото на квази-собственост на по-ранното. Отбележете обаче, че твърдението, че правата на квази собственост могат да се разпростре върху права върху наследници, които все пак са съзнателни същества, е противоречиво и изисква допълнителна защита.

3.5 Предизвикателство IV: Прекратяване на пруденциалната загриженост

Възможно е да се запази интуитивната идея, че слабостта на психологическите връзки между двете себе си подкопава авторитета на по-ранното Аз над сегашното Аз, без да приемаме метафизичния възглед, че по-ранното и сегашното Аз са числено обособени същества. Да предположим, че поддържаме, че дори най-драстичното психическо влошаване не е равностойно на смъртта - че същият индивид продължава през разрушенията на болестта на Алцхаймер. Все още можем да поставим под въпрос непрекъснатостта на интереса между по-ранното и сегашното себе си, като изследваме загрижеността, която по-ранното и сегашното Аз би било подходящо един за друг (McMahan 2002).

Обикновено всеки от нас има много уникален вид грижа за собственото си минало и бъдеще: аз има значение за вас по много специален начин какво се случва с вас, какви преживявания претърпявате, как действате и т.н., сега, в бъдещето и в миналото. Наричайте този специален вид обезпокояващ пруденциален проблем. Обикновено приемаме, че пруденциалната загриженост стриктно проследява личната идентичност: човек има пруденциална грижа само за себе си и човек винаги се занимава със себе си по този начин. За разлика от това, Джеф Макмахан твърди, че (поне в рамките на числовата идентичност) пруденциалната загриженост също трябва да проследи степента на психологическите връзки: пруденциалната загриженост за двама себе си на различни етапи от живота трябва един към друг да отслабва пропорционално на слабост на психологическата връзка между тях (McMahan 2002, 69-82). В контекста на тежките психологически трансформации, причинени от болест като болестта на Алцхаймер, това означава, че подходящото ниво на пруденциална загриженост на по-ранното и сегашното аз един за друг би било малко. Двете себе си не са обвързани с достатъчно силен общ пруденциален интерес и затова по-ранните интереси на личността, колкото и да са важни, не прехвърлят като особено важни интереси на сегашния й психологически разединен Аз. Всякакви потенциални конфликти между интересите на двете себе си сега са сходни с конфликти между две субекти с напълно независими интереси. Двете себе си не са обвързани с достатъчно силен общ пруденциален интерес и затова по-ранните интереси на личността, колкото и да са важни, не прехвърлят като особено важни интереси на сегашния й психологически разединен Аз. Всякакви потенциални конфликти между интересите на двете себе си сега са сходни с конфликти между две субекти с напълно независими интереси. Двете себе си не са обвързани с достатъчно силен общ пруденциален интерес и затова по-ранните интереси на личността, колкото и да са важни, не прехвърлят като особено важни интереси на сегашния й психологически разединен Аз. Всякакви потенциални конфликти между интересите на двете себе си сега са сходни с конфликти между две субекти с напълно независими интереси.

Дейвид ДеГразия се опита да противодейства на тази картина, като внушава, че в допълнение към факторите, обсъждани от Макмахан, подходящата степен на пруденциална грижа за сегашното Аз може да бъде засилена чрез автономното формиране на саморазказ на по-ранното Аз: ако по-ранното Аз идентифицирана с сегашното Аз, в смисъл да виждаме настоящото себе си като истински етап в разгръщащия се сложен разказ от живота й, е оправдано силно пруденциално безпокойство (DeGrazia 2005, 196). Странно е, че този възглед прави рационалното ниво на пруденциална грижа за бъдещето отчасти въпрос на избор на по-ранното аз. И все пак, за разлика от нашите обичайни грижи за конкретни планове, проекти, други хора и т.н., които са от нас, пруденциалната загриженост е изискване за рационалност и не трябва да бъде въпрос на избор. Точно както не можем рационално да притежаваме пруденциална загриженост за някой друг, просто защото се случва да включим (може би заблуждаващо) техния живот в нашето саморазказване, подобно на това, ако не сме оправдани по друг начин, за да притежаваме пруденциална грижа за собственото си бъдеще, не можем да променим това просто по силата на това как се случва да конструираме нашето саморазказване.

Върнете се тогава към снимката на Макмахан. Ако интересите на по-ранното и сегашното Аз са истински пруденциално отчуждени и независими, как трябва да разрешим конфликтите между тях?

Когато сегашното Аз все още е личност, правата й като личност призовават за разрешаване на нейните интереси да контролират лечението си и против да позволи на интересите на по-ранното себе си да се намесва; всяка слабост в пруденциалната връзка на сегашния Аз с по-ранното себе си само засилва тази позиция. Но как да балансираме интересите на двата пруденциално отчуждени себе си, когато сегашното аз не е личност?

Самият Макмахан предполага, че при конфликт между по-ранен човек и настоящ човек, който не е личност, интересите на по-ранния човек трябва да тръбят (McMahan 2002, 502-03). Той подчертава, че по-ранното Аз е „висш Аз“, „рационален и автономен“и че нейните интереси са свързани с доминиращата, по-съществена и продължителна част от живота, интегрирана - чрез силни пруденциални връзки между различните му етапи - в едно цяло единен жизнен сегмент. Но част от разсъжденията на Макмахан е също, че интересите на настоящия непредставен човек са като видове интереси не много съществени. Тук Макмахан разчита на спецификата на примера на конфликт, който се случва да анализира (версия на примера „предпочитание да умра“, който видяхме по-рано),заедно със спорно твърдение, че тежко дементен пациент не би имал силен интерес да продължи да живее.

Въпреки че Макмахан може да е прав, че силните интереси на по-ранен човек козят сравнително тривиални интереси на настоящ непредставен човек, отговорът му обхваща само подмножество от възможни конфликти между по-ранното и сегашното аз. Много по-трудно е да се аргументира между себе си, когато интересите на настоящия непредставен човек също са значителни. Аз твърдя (Jaworska непубликувана), че когато интересите на по-ранното лице са сравнително незначителни, съществените интереси на сегашния непредставен човек би трябвало да тръгнат. Така например, ако по-ранното себе си имаше само сравнително слабо предпочитание да умре - да кажем, че тя просто не искаше да усложни допълнително отношенията с членовете на семейството, за които случайно не се интересуваше толкова много - сегашният съществен интерес към продължаването на живота трябва да надделее. По-противоречиво,Аз също твърдя, че изключително жизнените интереси на сегашния непредставен човек би трябвало да копнеят дори някои нетривиални, доста сериозни интереси на по-ранния човек. По този начин, в стандартната версия на сценария „предпочитам да умра“, това, което е поставено на риск за по-ранното аз, е доста сериозен интерес към поддържането на целостта на нейния житейски разказ. Този интерес обаче не достига нивото на висока жизненост, тъй като има само толкова много вреди, че период на сениалност в края на живота може да нанесе иначе успешен житейски разказ. За разлика от това, сегашният интерес към самото й оцеляване е по-жизненоважен. Освен това, за разлика от по-ранния интерес към себе си, активен интерес - продължаващ обект на интереси има причина да бъде инвестиран силно в него. Тези фактори комбинират заеми при този сценарий,приоритет пред интереса на сегашното аз.

библиография

Брок, D., 1995 г., "Смърт и Умирането: Евтаназия и поддържането на живота: етични въпроси", в Енциклопедия на биоетиката (том 1), W. Райх (ред.), New York: Simon и Шустер, 2 ^-ро издание, стр. 563-72.
Бюканън, AE и Брок, DW, 1990, Решаване за други: Етика на сурогатното вземане на решения, Кеймбридж: Cambridge University Press.
Cantor, N., 2005, „The Bane of Surrogate вземане на решения: определяне на най-добрите интереси на никога некомпетентни лица“, The Journal of Legal Medicine, 26 (2): 155-205.
DeGrazia, D., 1999, „Насоки за директива, деменция и„ някой друг проблем “, Bioethics, 13 (5): 373-91.
DeGrazia, D., 2005, Човешката идентичност и биоетиката, Cambridge: Cambridge University Press.
Dresser, R., 1986, „Живот, смърт и некомпетентни пациенти: концептуални увреждания и скрити стойности в закона“, Аризона Law Review, 28 (3): 373-405.
Дворкин, Р., 1993, Животното господство: Аргумент за аборта, евтаназията и индивидуалната свобода, Ню Йорк: Нопф.
Jaworska, A., 1999, „Спазване на границите на агенцията: Пациентите на Алцхаймер и способността за стойност“, Философия и обществени въпроси, 28 (2): 105-138.
Яворска, А., непубликувана, „Изчезващи личности и авторитет на бившия Аз: дилеми при болестта на Алцхаймер.“
McMahan, J., 2002, The Ethics of Killing: Problems in the Margins of Life, Oxford: Oxford University Press.
Шапиро, Т., 1999, „Какво е дете?“Етика, 109 (4): 715-738.
Shiffrin, SV, 2004, "Предварителни директиви, полза и трайно унищожение." в Дворкин и неговите критици с отговори от Дворкин, Дж. Бърли (съст.), Оксфорд: Блеквел, с. 195-217.