Справедливост, неравенство и здраве

Съдържание:

Справедливост, неравенство и здраве
Справедливост, неравенство и здраве

Видео: Справедливост, неравенство и здраве

Видео: Справедливост, неравенство и здраве
Видео: Неравенство и справедливость (Игры смыслов: выпуск 5) 2024, Март
Anonim

Навигация за влизане

  • Съдържание за участие
  • библиография
  • Академични инструменти
  • Friends PDF Preview
  • Информация за автора и цитирането
  • Върнете се в началото

Справедливост, неравенство и здраве

За първи път публикуван вторник, 23 декември 2008 г.; съществена ревизия сря 27 август 2014 г.

Сред американските мъже има разлика от 15,4 години в продължителността на живота между азиатците и високорисковите градски чернокожи, където тези групи съответно представляват най-добрите и най-лошите групи от мъже в анализа на смъртността на осемте Америки в САЩ от Мъри и колеги (2006). Сред американските жени съответната разлика в продължителността на живота е 12,8 години, въпреки че най-лошата група жени са южните черни селски райони с ниски доходи („Америка 7“), а не високорисковите градски чернокожи („Америка 8“). От своя страна тези неравенства в продължителността на живота на САЩ са сериозно несправедливи.

Ако се обърнем към международния контекст, неравенствата в продължителността на живота с подобен мащаб могат да се наблюдават дори между най-лошите страни и световната средна стойност: През 2011 г. продължителността на живота в 19 държави е била 15 или повече години под глобалната продължителност на живота на 70 години; и тази средна световна стойност е била 13 години под средната продължителност на живота в Япония и Швейцария, които имат най-високите средни стойности за страната от всички (СЗО 2013, Таблица 1).

Но дали появата на несправедливост тук ще издържи внимателно проучване е отделен въпрос. Не всички неравенства в продължителността на живота изглеждат несправедливи. Например, през 2010 г. продължителността на живота за всички американски жени е била 80,9 години, докато за всички американски мъже е била само 76,3 години (Wang et al., 2013). Вероятно малко (ако има такова) от това неравенство в продължителността на живота на 4,6 години представлява несправедливост. Ако обаче някои неравенства в здравето не са несправедливи, тогава неравенствата в здравето сами по себе си не са несправедливи.

И така, какво прави неравенството в здравето несправедливост, когато то е такова? Има ли неравенство в здравеопазването някакво значение за справедливостта, което се различава от другите важни неравенства? Или несправедливостта на несправедливо неравенство в здравето се дължи само на прилагането на общи принципи за равенство и справедливост в случая със здравето?

За да отговори на тези въпроси, трябва да се разгледат две доста различни литератури. От една страна, има емпирична литература относно основните детерминанти на здравето, а от друга страна, има философска литература, занимаваща се с етиката на здравето на населението. Бившата литература е значително по-обширна и развита от втората. Дори и там обаче отговорите на офертата едва ли са пълни или напълно установени.

  • 1. Въведение
  • 2. Социален градиент в здравето
  • 3. Други социални детерминанти на здравето
  • 4. Групи или индивиди?
  • 5. Причинно-следствени пътища
  • 6. Равенство
  • 7. Усложнения
  • 8. Избор и отговорност
  • 9. Просто здраве, за и против
  • библиография
  • Академични инструменти
  • Други интернет ресурси
  • Свързани записи

1. Въведение

Интуитивно, ако дадено неравенство в продължителността на живота е неизбежно, то не е несправедливо. Вероятно необходимо условие, което означава, че дадено несправедливост е определено, е, че въпросното неравенство може да се избегне. Доколкото, например, някаква биологична необходимост е в основата на широко наблюдаваното неравенство в продължителността на живота между мъжете и жените, това неравенство между половете в здравето не се счита за несправедливост. (Всъщност, Sen 1992 отлично се опира на оценка на някои такива биологично необходими неравенства, като част от аргумент, критикуващ отношението към жените в страни, където неравенството в продължителността на живота всъщност благоприятства мъжете). Следователно, първата стъпка при анализа на възможната несправедливост на неравенството в здравето е да се установи, че неравенството може да се избегне. Това от своя страна,изисква известно разбиране на основните детерминанти (или причини) за здравето.

По-конкретно, тя изисква разбиране на подгрупата детерминанти на здравето, които са социално контролируеми. Някои много важни детерминанти на здравето - по-специално биологията и късметът - не са социално контролируеми; и точно по тази причина неравнопоставеността в здравето, причинена от биологията или късмета, са неизбежни (и следователно не са несправедливи). По-голямата част от емпиричната литература се концентрира върху това, което е известно като „социални детерминанти“на здравето. В този контекст социалната детерминанта на здравето е социално контролируем фактор извън традиционната система на здравеопазване, която е независима частична причина за здравословното състояние на индивида. Примерите за кандидати включват доходи, образование, професионален ранг и социална класа.

Здравните грижи (лични медицински грижи и обществено здраве) очевидно са допълнителна социално контролирана детерминанта на здравето. Независимо от това, поради различни причини, както в емпиричната, така и във философската литература, здравеопазването е нещо като отделна тема. Съответно, ще го засегнем само накратко. В публичната здравна литература разликите в достъпа до здравни грижи не се разглеждат като съществен принос за неравенствата в здравеопазването. (За кратък коректив срещу естествената тенденция за запазване на привилегирована позиция за здравеопазване тук, вижте Marmot and Wilkinson 1999, ch. 1). Но да признаем, че съществуват социални детерминанти на здравето, в смисъла, който сме дефинирали, не е да отричаме значението на здравеопазването като друга частична причина.

Независимо дали универсалният достъп до здравни грижи намалява значително неравенствата в здравето, или не, съществува широкото убеждение, че това е изискване на справедливост. Всъщност разработването на обосновка за универсален достъп до здравни грижи (като изискване за справедливост) е традиционният фокус на философското размисъл върху здравето и справедливостта. Най-известната обосновка е аргументът за равни възможности, разработен от Норман Даниелс (1985; 2008). На този аргумент правото на физическо лице на здравни грижи зависи от инструменталния принос, който доброто здраве прави за запазването на нейния справедлив дял от възможности. Тъй като обосновката на Даниелс в крайна сметка включва твърдението, че универсалният достъп намалява неравенствата в здравето, по този въпрос е открита емпирична критика (Sreenivasan 2001; 2007a).

Друга видна обосновка е предпазливият застрахователен аргумент (Dworkin 2000, ch. 8; Gibbard 1984). Тук правото на физическото лице на здравни грижи се основава на предположението, че при определени идеализирани условия би било разумно разумно да изразходва част от справедливия си дял от доходите за приличен минимум на здравно осигуряване. Трета обосновка за универсален достъп до здравни грижи е предложена от Алън Бюканън (1984). Аргументът му има две отличителни черти. От една страна, тя позволява оправданието за предоставяне на здравно обслужване на индивида да варира за различните индивиди - универсалното покритие е оправдано чрез сшиване на пачуърк, с каквато и да е, различни оправдания. От друга страна, той избягва егалитарните предпоставки (няма призив за „справедлив дял“на каквото и да било) - всъщност,най-голямата му „лепенка“е предоставена от аргумент от принудително благодеяние, което се опира на изрично либертариански помещения. (Вижте вписването относно правосъдието и достъпа до здравни грижи.)

2. Социален градиент в здравето

Най-значимата и мощна отчетена констатация на емпиричната литература може да бъде репликирана с която и да е от изброените кандидат-социални детерминанти на здравето (доход, образование, професионален ранг, социална класа): Това е съществуването в дадено общество на социален градиент здраве. Най-същественото доказателство за връзката между социално контролируем фактор и здравето идва от проучванията на Уайтхол, проведени в Англия от Майкъл Мармот и неговите колеги (1978 г.). В тези проучвания кандидатът за социална детерминанта на здравето е професионален ранг.

Между 1967 и 1969 г. Мармот изследва около 18 000 мъжки държавни служители на възраст между 40 и 69 години. Поставяйки флаг върху своите записи в централния регистър на Националната здравна служба (NHS), Marmot успя да проследи причината и датата на смъртта на всеки субект, който по-късно почина. Данните му са необичайно добри данни. Като начало те са генерирани от alt="Фигура 1. Социален градиент в общата смъртност, Уайтхол след 25 години проследяване"

Фигура 1. Социален градиент в общата смъртност, проследяване на Whitehall 25 години

Поразителната и важна характеристика на тези данни е, че връзката между степента на заетост и смъртността показва подчертан градиент. Естествено е да се мисли, че под някакъв праг на лишения ще има непропорционално лошо здраве. И все пак в това изследване населението няма лишения, дори и в най-ниския клас (където всички все още са държавни служители със свободен достъп до здравни грижи). Освен това, и по-специално, няма праг. По-скоро има постепенно подобряване на резултатите от здравеопазването, когато човек се изкачи по стълбата на заетостта. В допълнение, тези градиенти се запазват дори след като степента на смъртност е коригирана за стандартни рискови фактори. Например, коронарната болест на сърцето (ИБС) представлява 43% от смъртните случаи в проучването на Уайтхол при 10 години проследяване (Marmot et al. 1984, 1003). Стандартните рискови фактори за ИБС включват тютюнопушене, кръвно налягане, нива на холестерол и кръвна захар и височина. Фигура 2 представя данните на Уайтхол за смъртността от ИБС след 25 години проследяване (Marmot 2000, 363). Той отчита относителните проценти на смърт от ДХП по степен на заетост, като администраторите имат процент 1,0 по дефиниция. Лявата лента във всяка двойка показва относителната норма, коригирана само за възрастта, докато дясната лента я настройва за всички стандартни рискови фактори. Коригирането на стандартните рискови фактори обяснява част от градиента на смъртността от ИБС, но не повече от една трета. Оставащият градиент все още е маркиран. Той отчита относителните проценти на смърт от ДХП по степен на заетост, като администраторите имат процент 1,0 по дефиниция. Лявата лента във всяка двойка показва относителната норма, коригирана само за възрастта, докато дясната лента я настройва за всички стандартни рискови фактори. Коригирането на стандартните рискови фактори обяснява част от градиента на смъртността от ИБС, но не повече от една трета. Оставащият градиент все още е маркиран. Той отчита относителните проценти на смърт от ДХП по степен на заетост, като администраторите имат процент 1,0 по дефиниция. Лявата лента във всяка двойка показва относителната норма, коригирана само за възрастта, докато дясната лента я настройва за всички стандартни рискови фактори. Коригирането на стандартните рискови фактори обяснява част от градиента на смъртността от ИБС, но не повече от една трета. Оставащият градиент все още е маркиран.

Фигура 2. Коректиран спрямо фактора на риска социален градиент при смъртност от ИБС, проследяване на Уайтхол от 25 години
Фигура 2. Коректиран спрямо фактора на риска социален градиент при смъртност от ИБС, проследяване на Уайтхол от 25 години

Фигура 2. Коректиран спрямо фактора на риска социален градиент при смъртност от ИБС, проследяване на Уайтхол от 25 години

3. Други социални детерминанти на здравето

Съществуването на социален градиент в здравето със сигурност подсказва, че нещо освен здравеопазването упражнява мощно влияние върху здравето на индивида - нещо повече, което поне корелира със социална променлива. Не е ясно обаче какво точно е това нещо. Като начало, подобни вътрешни градиенти в индивидуалната продължителност на живота могат да бъдат открити, когато социалната променлива е доход (McDonough et al. 1997); когато това е образование (Huisman et al. 2005; Crimmins and Saito 2001; Elo и Preston 1996; Kunst и Mackenbach 1994); и когато е социална класа (Wilkinson and Marmot 2003).

Следователно, самият по себе си повърхностният факт на социалния градиент в здравето е съвместим с доста различни данни за основните причинно-следствени влияния върху индивидуалното здраве. Всяка отделна социална променлива може да функционира като „маркер“за различен основен причинно-следствен фактор, различни социални променливи могат да функционират вместо това като алтернативни маркери за един и същ основен причинен фактор или може да има някаква смес от двете. (Възможно е също някои социални променливи - например образование [виж Cutler et al. 2011] - да функционират като относително пряк причинно-следствен фактор.)

Освен това не е ясно каква част от връзката между здравето и дадена социална променлива е правилно причинена на първо място. В някои случаи очевидно има някаква „обратна причина“между здравето и социалната променлива, по-специално от лошо здраве до по-ниски доходи (Deaton 2002). Освен това, очевидно има някаква причинно-следствена връзка между социалните променливи, по-специално от образованието както към по-високия доход, така и към по-високия професионален статус.

Изборът на социалната променлива, по отношение на която да се опише някакъв социален градиент в здравето, може да бъде направен на редица различни причини. Едно очевидно основание е да се избере променливата (ите), която е най-близка до предаването на оперативния (те) механизъм (и). Друго основание е да се избере променливата (ите), които имат независимо морално значение, като раса и пол. Тези основания не е необходимо да се изключват взаимно и може да има случай за избор на една и съща променлива и на двете основания. Второто основание придобива особено значение, ако неравенствата в здравеопазването, понесени от индивиди, които също страдат, например, от расова дискриминация, са по-несправедливи от неравенствата в здравеопазването (със същия мащаб), понесени при липса на расова дискриминация. Ако една несправедливост може да сложи друга,тогава изборът на социална променлива може да повлияе на вида на неравенството в разглежданото здраве, а не само на неговата величина.

Когато социалната променлива е доходът, има важен допълнителен дефиниционен спор. Изглежда, че доходът има значителен ефект върху продължителността на живота, дори контролира образованието (Backlund et al. 1999). Въпреки това, продължава да се води дискусия относно това кое определение на понятието "доход" е адекватно за отчитане на приноса на индивидуалния доход за индивидуалната продължителност на живота (вижте извадката от статии, събрани в Kawachi et al. 1999). Според хипотезата за абсолютния доход доходът от вноски за индивидуалната продължителност на живота е изцяло функция на несъпоставимия доход на индивида. За разлика от тях хипотезата за относителния доход гласи, че продължителността на живота на индивида също е функция на относителното ниво на нейния доход - това е нивото му в сравнение с другите “доход в нейното общество - а не просто от неговото сравнително ниво (Wilkinson 1996). За да се уточни тази втора хипотеза, е необходимо, наред с други неща, да се посочи референтната група, с която се сравняват доходите на индивида, както и естеството на сравнението (например, вж. Deaton 2003). За преглед на този дебат и състоянието на доказателствата вижте Sreenivasan (2009a).

4. Групи или индивиди?

Нашата дискусия досега имплицитно се основава на предположението, че неравенствата в здравето се определят от гледна точка на членство в някаква социална група или друга (една от „осемте Америки“, например, или някакъв професионален ранг в йерархията на Уайтхол). „Неравенството“в здравето, така дефинирано, е разлика между здравния статус на две групи, като идентичността на групата следва от избора на социалната променлива, с която здравето е свързано. Докато по този начин в повечето случаи дискусията в литературата за неравнопоставеността в здравеопазването е структурирана, определението е противоречиво. По-специално, Кристофър Мъри и колегите му (1999) спорят в полза на алтернативна методология, в която „неравнопоставеността в здравеопазването“се отнася до „разликата в здравословното състояние при индивидите в населението“(537),а не за разлика в здравословното състояние между социалните групи.

Стимулирана до голяма степен от статията им и реакцията към нея, друг оживен дебат разглежда основния идеен въпрос за това как неравнопоставеността в здравеопазването трябва да се определят на първо място (за хубав преглед, вижте Asada 2013). Трябва ли да бъдат определени в социалните групи? Или вместо хората? Помага да се разгледа този въпрос на две отделни нива. Нека наречем първото „фундаментално морално ниво“и нека приемем, че на това ниво индивидът е основната единица на загриженост.

Сега може да изглежда, че това предположение ни принуждава да дефинираме и „неравенството в здравето“между отделните индивиди, т.е. да отхвърлим конвенционалното определение на фундаментално морално ниво, но това е грешка. Позицията на Даниел Хаусман (2007, 2013) в дебата илюстрира добре тази точка. Въпреки че потвърждава, че индивидът е основната единица на моралната грижа, той все още се противопоставя на определянето на неравенствата в здравето на отделните индивиди. Основното твърдение на Хаусман е, че „[индивидуалните] неравенства в здравеопазването сами по себе си не са несправедливи несправедливости“(2013, 95). Основният му аргумент се фокусира върху факта, че неравенствата в здравеопазването са само подмножество на неравенствата, за които става въпрос за справедливостта.

За по-лесно излагане, нека да следваме Хаусман, ако приемем, по-конкретно, че това, което е от основно значение за справедливостта, е индивидуалното благополучие. Основният момент на Хаусман може да бъде формулиран по следния начин: Въпреки че здравето е и важен компонент, и причина за благополучие, ако двама души са неравностойни по отношение на здравето, от това не следва, че те са неравностойни по отношение на благосъстоянието. Защото очевидно едни и същи два индивида може да са неравнопоставени в някой друг компонент на благосъстоянието, а индивидът, който е по-малко здрав, може да няма цялостно по-малко благосъстояние. Например, A може да бъде по-здрав от B, но B може да има повече приятели или да бъде по-добре постигнат от A (или и двете), а последното неравенство може да има по-голям размер от първия (или по-голямо значение за благополучието), така че по-малко здравият B може да бъде по-добър като цяло от A (вж. Hausman 2007, 52). Следователно неравенството в здравеопазването между А и Б е напълно съвместимо с това, че няма основни оплаквания от справедливостта относно тяхното сравнително положение (поне не от името на по-малко здравите Б). Следователно, ако разрешението да се заключи, че се получава несправедливост, е вградено в класификацията „неравенство“, както Хасман поне имплицитно предполага, ние не трябва да класифицираме здравна разлика между А и В (или по-общо между хората) като неравенство.не трябва да класифицираме здравна разлика между А и В (или по-общо между отделните хора) като неравенство.не трябва да класифицираме здравна разлика между А и В (или по-общо между отделните хора) като неравенство.

Разбира се, дори и само по себе си логиката на този аргумент допуска важно изключение: по всяко време неравенството в здравето между хората е такова, че не може да бъде балансирано от допълващо неравенство в (една или повече) други компоненти на - например - защото е твърде голям (Hausman 2007, 54) - тогава неравенството в здравето ни позволява да заключим, че по-малко здравият индивид също има по-малко благополучие като цяло. Хаусман нарича тези специални неравенства в здравето „неприложими“и приема, че те са имунизирани срещу възражението му: „Данните за неразличими неравенства в здравето позволяват заключения относно неравенствата в благосъстоянието или положението и по този начин те предоставят подходяща информация за егалитарите“(Hausman 2013, 98). Съответно той ограничава обхвата на официалния си аргумент, т.е.така че да се отнася само до компенсиращи неравенства в здравето между хората.

За разлика от (компенсиращите) неравенства в здравеопазването между хората, неравенствата в здравеопазването между социалните групи обикновено считат, че според Хаусман позволяват изводи за неравенствата в общото благосъстояние. Тъй като това е аргументът му за определяне на „неравенството в здравето“в различните социални групи, той всъщност се опира на предположението, че индивидуалното благополучие е основната единица на моралната грижа. „Следователно информацията за здравните различия в социалните групи често е от значение за изводите за справедливостта, не защото груповите различия имат значение и индивидуалните различия не, а защото информацията за разликите в КАЛИ между добре проучени социални групи често дава лицензи за заключения за основните неравенства че егалитарите се интересуват “(Hausman 2007, 50).

Строго казано, заключението по този начин се лицензира за неравенствата в цялостното благосъстояние - било то въз основа на изводи от различията в здравето на социалните групи или от невъзможни различия в здравето между хората - е, че неравенствата са pro tanto несправедливи (Hausman 2007, 52- 3), а не просто несправедливо, т.е. несправедливо всички разгледани неща. Това е вероятно, защото неравенството в общото благосъстояние, макар и основно, все още не са единствените неща, които имат отношение към правосъдието. Те също са само подмножество от съображенията, за които се отнася справедливостта; и така Хаусман иска да остави място за възможността някои неравенства в общото благосъстояние да са все пак справедливи, като се имат предвид всички неща. Например те могат да са резултат от безплатен индивидуален избор (Hausman 2007,47) или може да са необходим съпътстващ някакъв друг резултат, още по-силно изискан от правосъдието (възможност, подчертана например от Deaton 2013). (Hausman 2007 всъщност използва израза „prima facie“вместо „pro tanto.“Hausman 2013 преминава към „pro tanto“, който използвам навсякъде).

Съществуват две свързани трудности с аргумента на Хаусман. Първият може да се разглежда като терминологичен. Основният момент на Хаусман ясно установява, че всичко, за което имаме право да изведем от неравенство в здравето между хората, е, че при други равни неща те са неравностойни по отношение на благосъстоянието. (Тъй като другите неща може да не са равни, от това не следва, че те са неравностойни по отношение на благосъстоянието „като цяло“или „всички разглеждани неща.“) И все пак точно това означава „pro tanto“. Така че неравенството в здравеопазването между хората ни позволява да заключим, че те са неравностойни в танца. Неравенството в доброто благосъстояние обаче е и про танто несправедливост (със сигурност по предположенията на Хаусман). Вярно е, чеповече „други неща“трябва да се приравняват, за да се определи неравенството в здравеопазването като несправедливост (отколкото е необходимо да бъдат приравнени, за да се квалифицира неравенството в благосъстоянието). Но това не е причина да отричаме, че става въпрос за несправедлива несправедливост. Следователно централното твърдение на Хаусман не следва от основната му точка (по-лошото е, че отрицанието му следва).

От терминологията настрана изглежда ясно, че аргументът на Хаусман изисква от нас рязко да привилегироваме определени условия, които трябва да бъдат приравнени, за да се стигне до присъда за несправедливост (напр. Свободен индивидуален избор) спрямо други такива условия (напр. Не-здравни компоненти на благосъстоянието). Втората и по-сериозна трудност е, че изискваното привилегиране просто изглежда произволно. Без него изчезва причината да се откаже класификацията „неравенство“от различията в здравословното състояние при отделните индивиди, както и аргументът за определението на социалната група за „неравенство в здравето“.

Друго и по-съобразено заключение, което може да бъде направено от аргумента на Хаусман, който ще видим независима причина да потвърдим по-късно, е, че е изкуствено и прекалено просто да се придава много голяма тежест на монофакторните нормативни принципи, като например „равенството на здраве-по-себе си . Като алтернатива: въпреки че имаме лиценз да заключим, че е pro tanto несправедливо, когато двама души имат неравностойно здраве, бихме били добре да имаме твърдо предвид колко чуплив е този вид несправедливост на танто. Аргументът на Хаусман подчертава многообразието и повсеместността на факторите, които могат да послужат за премахване на тази несправедливост, като същевременно оставят самото неравенство в здравето напълно на мястото си.

От другата страна на дебата, Каспър Липперт-Расмусен (2013) твърди, че трябва да дефинираме „неравенството в здравето“между хората на фундаментално морално ниво. Аргументът му се състои в две възражения срещу определенията на социалната група. Те са свързани, доколкото и двете възражения предхождат версия на тезата, че всяко определение на групата ще бъде присъщо произволно. Първото възражение на Липперт-Расмусен е предизвикателството „вътрешногрупово неравенство“, според което няма причина да се третират неравнопоставеността в здравеопазването между групите като по-несправедливи от неравенствата в здравето в рамките на групите. И все пак, „за всеки подбор на групи, които имат значение [здравните] неравенства между две групи, вътрешногруповите [здравни] неравенства могат да съществуват“(57).

Второто възражение на Липперт-Расмусен е предизвикателството „идентификация на групата“. Има различни начини за разделяне на дадено население на групи. Задържайки основните здравни факти фиксирани, различните избори за определяне на групата ще отговарят на различни неравенства в здравето (с различна величина), наследяващи се в една и съща популация. Изисква се някакво обяснение за значимостта в справедливостта на конкретния характер на определената група. Каква е значимостта на правосъдието, например, за очевидно изкуствените граници, демаркиращи групите - „Америка 2“, да речем (селските бели с ниски доходи в Северна Америка) - в анализа „осем Америки“, от който нашата откриваща илюстрация на неравенствата в здравето беше нарисуван?

Както вече видяхме, един очевиден вариант за освобождаване от тази обяснителна тежест, който Липперт-Расмусен признава, е да се дефинират групите, така че те да „отекят основните социални причини за равенството в здравеопазването“(58). Той отхвърля този отговор, но изглежда, че неговото отхвърляне почива главно на неговото отричане, че социалната причинно-следствена връзка (за разлика от естествената причинно-следствена връзка) има привилегировано значение за справедливостта. Този въпрос ще разгледаме накратко по-долу, в раздел 7 (Усложнения).

По-рано казахме, че е полезно да се разгледа въпросът за определяне на неравенствата в здравеопазването на две нива, където първото ниво е основното морално ниво. Основният момент за разграничаване на нивата тук е просто да се изясни, че основното морално ниво е отделно от другите нива, на които въпросът може да бъде разгледан и също така по-основен от тях. В първия случай тогава няма значение колко точно описваме второто ниво. Трябва само да го опишем като „не основното морално ниво“. Как следва да бъдат описани по-конкретно другите нива, ще зависи от целите. Например, Asada (2013) описва ниво на „политика“, а Lippert-Rasmussen (2013) описва ниво на „принципи на регулиране“. Въпреки че всяко от тези нива ясно се отличава от основното морално ниво,те също се отличават един от друг. Като цяло, съображенията, свързани с действителните политици, ще бъдат много по-малко теоретични, отколкото (поне някои от тези), които са германски при оценката на принципите на регулиране. Принципите на регулиране, например, „трябва да вземат предвид потенциално неоснователни откази за сътрудничество“(Lippert-Rasmussen 2013, 56). За разлика от това, в действителното разработване на политики не се обръща внимание на „потенциално несправедливи“откази от сътрудничество (дори ако някои от тях могат да бъдат обърнати на предсказуеми провали в сътрудничеството).при действителното разработване на политика не се обръща внимание на „потенциално несправедливи“откази от сътрудничество (дори ако някои от тях могат да бъдат обърнати на предсказуеми провали в сътрудничеството).при действителното разработване на политика не се обръща внимание на „потенциално несправедливи“откази от сътрудничество (дори ако някои от тях могат да бъдат обърнати на предсказуеми провали в сътрудничеството).

На нивото на разработване на политика, Asada (2013, 40-41) разглежда две съображения, които благоприятстват определянето на неравенствата в здравеопазването при отделните индивиди, и едно, което благоприятства тяхното определяне в социалните групи. Тя също така предлага нов подход, който се опитва да съчетае достойнствата и на двете. Дефиницията за отделните хора се благоприятства от факта, че данните, събрани на тази основа, се поддават лесно на международни сравнения, докато данните за неравенствата в здравеопазването, определени в групите, могат да се сравняват само между две държави, ако и двете страни са замислили и оперирали съответните групи в една и съща група начин (който те често нямат). Освен това, определянето на неравенствата в здравеопазването при отделните хора не изисква никаква балансираща или обобщена операция, за да се направят изводи за общите неравенства в здравето,като има предвид, че определението за групите прави само заключения за общите неравенства, когато се комбинира с данни от други съответни групи (например, когато неравенствата в здравеопазването между групите на доходите се комбинират с неравенствата в здравеопазването в образователните групи). От друга страна, определението за групите се благоприятства от факта, че социалната променлива, определяща групата (напр. Доходи или образование) често естествено предполага цел за политическа намеса, докато определението за отделните индивиди не предполага такава цел и следователно „ една стъпка е премахната от политиката “(Asada 2013, 41).определението за групите се благоприятства от факта, че социалната променлива, определяща групата (напр. доходи или образование) често естествено предполага цел за политическа намеса, докато определението за отделните индивиди не предполага такава цел и по този начин е „една стъпка се премахва от политиката '(Asada 2013, 41).определението за групите се благоприятства от факта, че социалната променлива, определяща групата (напр. доходи или образование) често естествено предполага цел за политическа намеса, докато определението за отделните индивиди не предполага такава цел и по този начин е „една стъпка се премахва от политиката '(Asada 2013, 41).

5. Причинно-следствени пътища

Стратегията за привеждане в съответствие на социалните групи, използвани за определяне на неравенствата в здравето с основните социални причини за здравето, очевидно предполага, че човек знае, че тези причини са. За да се определи дали някоя от обсъжданите по-рано корелации между индивидуалната продължителност на живота и социалната променлива е причинна, е необходимо да се направи известна информация за причинно-следствените пътища между кандидат-социалните детерминанти и специфичните рискови фактори за смъртността. За съжаление, тези пътеки не са добре разбрани (Adler и Newman 2002; Adler и Ostrove 1999; Evans et al., 1994). Въпреки че изследванията в тази област остават предварителни, може да е полезно да се опишат някои от възможностите.

Като начало изследователите разграничават материалните пътища от психосоциалните. Определени условия за абсолютно материално лишение представляват добре признати рискове за лошо здраве и смъртност, включително неправилно хранене, липса на чиста вода и канализация и лошо жилище. Един много правдоподобен причинно-следствен път преминава от ниски нива на несъпоставителен индивидуален доход чрез тези съществени рискови фактори до понижаване на индивидуалната продължителност на живота.

Въпреки това, цитираните социални градиенти в продължителността на живота се наблюдават главно в силно развити общества, където разпространението на абсолютните материални лишения е доста ниско. По-конкретно, значителен социален градиент се наблюдава при проучванията в Уайтхол, където въпреки това сред всички най-ниски професионални ранг всички са стабилно заети държавни служители със свободен достъп до здравни грижи. Тъй като цели градиенти могат да се появят при липса на материални лишения, много изследователи са преместени да постулират допълнителни пътища - т.е. психосоциални пътища - между здравето и някои аспекти на социалния статус (Marmot 2004).

Един от най-изявените специфични рискови фактори, предвидени като край на психосоциалния път, е (ефектите от) стрес. Както обясняват Ерик Брунер и Майкъл Мармот (1999), дългосрочните ефекти на стреса се различават съществено от краткосрочните му ефекти. В краткосрочен план реакцията на индивида за борба или полет на външни стресори е полезна, доколкото му позволява да се справя със заплахи и предизвикателства. Наред с други неща, този остър стрес отговор включва активиране на невроендокринните пътища, по време на които адреналинът и кортизолът (напр.) Се освобождават в кръвта. Тези хормони стимулират психологическата възбуда (напр. Бдителност) и мобилизират енергия, като едновременно с това инхибират функции, без значение за непосредственото оцеляване (напр. Храносмилане, растеж и възстановяване). Оптимален модел на реактивност се характеризира с рязко повишаване на нивата на циркулиращия адреналин (и по-късно кортизол), последвано от бързо връщане към изходното ниво, след като предизвикателството премине. Суб-оптималните модели се характеризират с повишени базови нива и по-бавно връщане към изходните стойности.

За разлика от това, дългосрочните ефекти на стреса - или от прекалено честа провокация на остър стрес, или от хроничен стрес - могат да бъдат физиологично вредни. Нарушенията, причинени от стрес, се медиират, наред с други неща, от продължително повишаване на нивата на адреналин и кортизол в кръвта. Повишеният кортизол може да доведе до натрупване на холестерол (например, чрез повишаване на нивата на глюкозата дори по време на неактивност); и повишеният адреналин увеличава склонността на кръвта към съсирване, което може да допринесе за образуването на артериални плаки и по този начин да доведе до повишен риск от сърдечни заболявания и инсулт. Други рискове, които могат да бъдат увеличени от причинени от стреса щети, включват рискове за рак, инфекция и когнитивен спад.

Психосоциален път, който се движи от стрес, предизвикан от увреждане или „алостатично натоварване“(McEwen 1998) - следва да бъде проследен до някакъв социален фактор, за предпочитане такъв, който подлежи на манипулиране на политиката. Два фактора, привлекли значително внимание в тази връзка, са „социален ранг“и „контрол на работата“.

Най-специфичните доказателства за ролята на социалния ранг при създаването на индуцирана от стрес вреда идват от проучвания на нечовешки примати (Brunner and Marmot 1999; Evans et al. 1994). При различните видове примати социалният живот е организиран по отношение на ясни и стабилни йерархии на господство. Sapolsky and Mott (1987) установяват, че йерархиите на мъжки бабуини със свободен диапазон проявяват обратен социален градиент както при повишаване на кортизола, така и при неблагоприятни съотношения на холестерола. Подчинените бабуини имат по-високи базови нива на кортизол и по-ниски нива на липопротеин с висока плътност (т.е. „добър“) холестерол в сравнение с доминиращите бабуини, докато общите нива на холестерол са сходни в йерархията. При подчинените бабуини нивата на кортизола също се връщат бавно към изходните стойности след предизвикателство,като има предвид, че (подмножество от) доминиращи бабуини имат оптимални модели на реактивност при стрес (Sapolsky 1993). Освен това, когато йерархията на доминиране е експериментално нарушена, всички бабуини (включително бившите доминанти) проявяват неоптимални модели на реактивност на стрес на подчинените.

Още по-конкретни доказателства, че причинените от стреса щети са чувствителни към ранг (т.е. към относителен социален статус), сами по себе си произтичат от проучвания на пленни макакски маймуни. В тези проучвания експериментаторите манипулират йерархията на господството, принуждавайки отделните маймуни да заемат нови редици, като същевременно поддържат диетата и средата си постоянни. Shively и Clarkson (1994) хранеха женските макаки с богата на холестерол диета, докато манипулираха тяхната йерархия. За период от две години всички маймуни развиват атеросклероза (коронарни плаки). Въпреки това доминиращите маймуни, които станаха подчинени, имаха петкратно излишък в сравнение с тези, които останаха доминиращи. (Част от този излишък се дължи на стреса, свързан просто с промяна в социалния ранг [за разлика от демоцията], тъй като подчинените маймуни, които станаха доминиращи, също имаха повече атеросклероза [макар исамо два пъти повече] в сравнение с тези, които останаха подчинени). Коен и колегите му (1997) излагат мъжки макаки на аденовирус, докато манипулират тяхната йерархия. Те откриха обратен социален градиент на чувствителността към вирусна инфекция, като обитателите от най-ниския социален ранг - който и да са те, са под „значително по-голям риск“от заразяване. Маймуните с по-нисък статус също показват по-голям кортизолен отговор на йерархичните манипулации, но това не отчита тяхната диференциална податливост.с обитателите от най-ниския социален ранг - който и да са те, са изложени на „значително по-голям риск“от заразяване. Маймуните с по-нисък статус също показват по-голям кортизолен отговор на йерархичните манипулации, но това не отчита тяхната диференциална податливост.с обитателите от най-ниския социален ранг - който и да са те, са изложени на „значително по-голям риск“от заразяване. Маймуните с по-нисък статус също показват по-голям кортизолен отговор на йерархичните манипулации, но това не отчита тяхната диференциална податливост.

Доказателство за ролята на ниския контрол на работните места при производството на щети, причинени от стрес, идва от проучването Whitehall II (Marmot et al. 1997). „Контрол на работата“се отнася до нивото на контролиране на задачите на работното място, оперирано тук по отношение на въпросник относно органа за вземане на решения и дискретността на уменията. Едно от основните заболявания, за които уврежданията, причинени от стрес, увеличават риска, са коронарната болест на сърцето (ИБС). В Уайтхол II е имало обратен социален градиент на честотата на ИБС, съобразена с възрастта: В сравнение с техните колеги от висок клас, средните степени на държавни служители от мъжки пол са били 1,25 пъти по-склонни да развият нов случай на ДХП за период от пет години, докато ниската степен мъжете са били 1,5 пъти по-вероятни. За жените коефициентът на коефициент е 1,12 и 1,47. Мармот и неговите колеги също откриха обратен социален градиент при нисък контрол на работата. Сред мъжете 8,7 процента от високите, 26,6 процента от средните и 77,8 процента от държавните служители с нисък клас отчитат нисък контрол на работата; при жените процентът е 10.1, 34.8 и 75.3. Но тяхната ключова констатация беше, че значителна част от градиента на честотата на ИБС може да се дължи на разликите в контрола на работата. Контролът за нисък контрол на работата намалява нивото на коефициент на мъже (напр.) За мъжете за нов ИБС от 1,5 до 1,18, а за жените от 1,47 до 1,23. За сравнение, известните рискови фактори за ИБС намаляват само същите съотношения от 1,5 до 1,3 и от 1,47 до 1,35 съответно. Но тяхната ключова констатация беше, че значителна част от градиента на честотата на ИБС може да се дължи на разликите в контрола на работата. Контролът за нисък контрол на работата намалява нивото на коефициент на мъже (напр.) За мъжете за нов ИБС от 1,5 до 1,18, а за жените от 1,47 до 1,23. За сравнение, известните рискови фактори за ИБС намаляват само същите съотношения от 1,5 до 1,3 и от 1,47 до 1,35 съответно. Но тяхната ключова констатация беше, че значителна част от градиента на честотата на ИБС може да се дължи на разликите в контрола на работата. Контролът за нисък контрол на работата намалява нивото на коефициент на мъже (напр.) За мъжете за нов ИБС от 1,5 до 1,18, а за жените от 1,47 до 1,23. За сравнение, известните рискови фактори за ИБС намаляват само същите съотношения от 1,5 до 1,3 и от 1,47 до 1,35 съответно.

И накрая, разбира се, правдоподобните причинно-следствени връзки между причинените от стреса щети и тези конкретни социални фактори само ще помогнат да се вдъхне причинно-следствената връзка в корелациите, с които започнахме, ако или социалният ранг, или контролът върху работата могат да бъдат съответно свързани с доходите, образованието, професионален ранг или социална класа. Към днешна дата са установени няколко такива връзки, с изключение на контрола на работата и професията.

В настоящия контекст, смисълът в консултирането на емпиричната литература относно основните детерминанти на здравето е да се установи дали (и в идеалния случай до каква степен) да се избегнат определени неравенства в здравето. За минималните цели за извършване на оценка в правосъдието - тоест за отваряне на вратата към подобна оценка - наличните доказателства са неоспоримо адекватни: Като се има предвид, че разпределението на доходите и образованието е повече или по-малко социално контролируемо, какъвто е съставът от професионалните йерархии е трудно да не се повярва, че значителните неравенства в здравето, които са в съответствие с тези фактори, са поне донякъде избегнати. В противен случай би било неправдоподобно, като се имат предвид доказателствата, да се отрече, че тези неравенства в здравеопазването представляват всяка несправедливост на основание, че са неизбежни.

Нещата обаче могат да бъдат различни за целите на разработването на средства за защита на политиката. Както казва Ангъс Дийтън, „политиката не може да се провежда интелигентно без разбиране на механизмите; корелациите не са достатъчни “(2002, 15). Не е ясно, че съществуващото ни разбиране на причинно-следствените пътища между социално контролируемите фактори и специфичните рискове от смъртността е достатъчно добре разработено, за да подпише конкретни политически предложения. Освен това, дори и да беше, това ще бъде по-нататъшна стъпка към лицензирането на изпълнението на някакво подобно предложение. Освен всичко друго, лицензът от този вид изисква отчитане на сравнителната ефективност на предложената реформа във връзка с очевидните алтернативи.

6. Равенство

Предполагайки, че определено неравенство в здравето е избегнато, какво друго е необходимо, за да се установи, че то е несправедливо? Далгрен и Уайтхед (1991) твърдят, че неравенството също трябва да бъде несправедливо, докато Ананд и Питър (2000) възразяват, че несправедливостта води до избягване и затова всъщност не е отделена от него. Но възможността за избягване е чисто отделима (в другата посока) от несправедливостта и това може да бъде аналитично предимство. Например, той позволява да се реши справедливостта на неизбежните неравенства в здравето, без изобщо да се налага да се занимава с въпроса за справедливостта.

Каквото и да реши някой по този въпрос, призивите за справедливост сами ще трябва да почиват на една или друга основа. Можем да разграничим два фундаментално различни подхода за привеждане на вердикт за справедливост на дадено неравенство в здравеопазването. Нека ги наречем свободни и производни подходи към справедливостта на неравенствата в здравето.

Най-простият пример за свободно стоящия подход прилага общ принцип на равенство директно в случая със здравето. (За обща дискусия относно основанията на егалитаризма, както и за характера на различните версии, вижте вписването за егалитаризма.) С някои квалификации произтичащото изискване за „равенство на здравето“се потвърждава например от Кулиер и Вагстаф (1993). Това означава, че всяко неравенство в здравето, което може да се избегне, е несправедливо или несправедливо.

Други може да изискват само здравето да бъде „повече или по-малко“равно. В някои контексти границите на това „повече или по-малко“(т.е. колко неравенство е допустимо) могат да бъдат безопасно оставени на интуитивна преценка. Например, вероятно е да се прецени - чисто по отношение на величината - че близо 8-годишната разлика в продължителността на живота между мъжете англичани от социален клас V (неквалифицирано ръководство) и тези в социална класа I (професионален) (Wilkinson and Marmot 2003, 10) превишава границите на допустимото неравенство, въпреки че тези граници не са посочени. В настоящия контекст обаче този интуитивен подход за съжаление е объркан от факта, че не знаем каква част от тази 8-годишна разлика всъщност може да се избегне. От правдоподобността да се прецени, че 8 години надхвърля границите на „повече или по-малко равно здраве“и че „поне някои“от 8-годишната разлика е избягваща, не може да се направи сигурно заключение, че наблюдаваното неравенство в продължителността на живота на мъжете в английски между социалните класове V и аз е несправедливо.

При свободно стоящия подход несправедливостта на несправедливо неравенство в здравеопазването е основната несправедливост, въпреки че присъдата за несправедливост също може да бъде разпространена назад от тази първична несправедливост към нейните (социално контролирани) причини. Например, причините за избягваната част от неравенството в продължителността на живота на мъжете между социалните класове V и I са сами по себе си се считат за несправедливи именно защото техният социално контролиран ефект е несправедлив (според принципа на строго равенство) и тази присъда е валидна дори ако тези причините са иначе допустими (т.е. допустими, освен техните последици).

За разлика от деривативния подход, несправедливостта на несправедливо неравенство в здравеопазването не е основната несправедливост. По-скоро първичната несправедливост е някаква несправедлива причина за неравнопоставеност в здравеопазването, въпреки че присъдата за несправедливост също може да се разпространи напред от тази първична несправедливост към самото неравенство в здравето. По този начин несправедливостта на несправедливо неравенство по отношение на здравето произтича от първичната несправедливост на неговата причина (и). Да предположим например, че част от разликата в продължителността на живота между бели и афро-американски мъже в Съединените щати е причинена от расова дискриминация. По отношение на деривативния подход тази част от това неравенство в здравето е несправедлива, тъй като причината му е несправедлива и тази присъда е валидна дори ако избягващите неравенства в здравето не са иначе несправедливи (например, дори ако нито един валиден принцип на равенство не се прилага пряко за здравето).

Разбира се, е възможно двата подхода да бъдат комбинирани. Ако някой валиден принцип на равенство се прилага пряко за здравето и ако някои независими несправедливости функционират като причини за неравнопоставеността в здравеопазването, тогава пълният отчет на справедливостта във връзка със неравенствата в здравеопазването ще изисква комбиниран подход. Сценарият, при който една несправедливост се привързва директно към неравенството, докато друга се привързва главно към причината си, също така добре подрежда въпроса дали една несправедливост може да затрудни друга. Да предположим например, че строг принцип на равенство се прилага пряко за здравето. В този случай неравенството в продължителността на живота, което може да се избегне от 2 години между, да речем, американска група А и американска група Б, би било несправедливо само по себе си, независимо от причините за това. Нека сега предположим,че това 2-годишно неравенство е изцяло причинено от расова дискриминация спрямо група А, извършена от групата с по-дълготрайна възраст Б. Въпросът с усложненията се свежда до въпроса дали несправедливостта на двугодишното неравенство в продължителността на живота е по-лоша, когато причината е независимо несправедлива. (втори сценарий), отколкото когато причината му е иначе допустима (първи сценарий) или, казано по-различно, дали има повече несправедливост във втория сценарий, над и извън първоначалната несправедливост на 2-годишното неравенство в продължителността на живота и добавената несправедливост на расова дискриминация. Въпросът за съставянето се състои в въпроса дали несправедливостта на 2-годишното неравенство в продължителността на живота е по-лоша, когато причината е независимо несправедлива (втори сценарий), отколкото когато причината е иначе позволена (първи сценарий) или, казано по-различно, дали има е по-голяма несправедливост във втория сценарий, над и извън първоначалната несправедливост на 2-годишно неравенство в продължителността на живота и допълнителната несправедливост на расовата дискриминация. Въпросът за съставянето се състои в въпроса дали несправедливостта на 2-годишното неравенство в продължителността на живота е по-лоша, когато причината е независимо несправедлива (втори сценарий), отколкото когато причината е иначе позволена (първи сценарий) или, казано по-различно, дали има е по-голяма несправедливост във втория сценарий, над и извън първоначалната несправедливост на 2-годишно неравенство в продължителността на живота и допълнителната несправедливост на расовата дискриминация.

И в своите строги и отслабени версии, свободно стоящият подход естествено се разбира като произнасяне на несправедливостта на танто на избягващите неравенства в здравето. Това позволява решенията на несправедливостта да бъдат надвишавани от други морални съображения (Culyer and Wagstaff 1993). Сред различните разрешени по този начин компенсации могат да се разграничат случаите, при които равенството на здравето се търгува срещу не-здравословни съображения, от случаите, в които се търгува срещу съвкупни печалби от здраве.

Поне що се отнася до решенията за микроразпределение, Кам (2004, 228–9) твърди, че съображенията за здравето действат в „отделна сфера“, срещу която не-здравните съображения нямат никаква тежест. Отделен изглед на сферите изключва търговията с равенство на здравето срещу не-здравни съображения, но не може да забрани търговията му с съвкупни печалби от здравето (в края на краищата, последният компромис работи изцяло в сферата на здравеопазването). Anand (2004) защитава по-малко екстремната версия на това мнение. Той твърди, че трябва да се придаде специална тежест на съображенията за здравето, тъй като здравето съставлява благосъстоянието, а не е просто инструмент за него. Докато Ананд изрично се противопоставя на търговията с равенството на здравето срещу съвкупните печалби от здраве,той заключава, че трябва да сме по-малко толерантни към подобни компромиси в случай на здраве, отколкото в случаите на доходи.

7. Усложнения

Ние през цялото време приемаме, че неравенството в здравето е несправедливо само ако е избегнато. Това беше в основата например на третирането на най-добрата част от неравенството в продължителността на живота между жени и мъже като неправедни. Макар това предположение да е много интуитивно и широко задържано, то въпреки това е противоречиво в някои квартали. Lippert-Rasmussen (2013), наред с други, го отхвърля. По принцип това е открита полемика. За сегашните цели обаче е по-удобно да не се занимава с проблема. За тази цел можем да разграничим изрично „социалната справедливост“от „естествената справедливост“, където социалната несправедливост е определена като необходимо условие за избягване; а също така рамкират откритата полемика в тези термини, както прави самият Липперт-Расмусен: „има такова нещо като естествена несправедливост,а социалната несправедливост сама по себе си не е по-лоша от естествената несправедливост “(2013, 59). Без да се засяга противоречието, тогава можем просто да го избегнем, като предвидим, че навсякъде в нашата дискусия „справедливостта“и нейните съзнания трябва да се разбират конкретно като социална справедливост.

На най-основното ниво принцип на равенство може да се приложи към здравето само ако „здравето“попадне в обхвата му. Ако принципът се прилага неограничено за "стоки" или "функции", тогава няма да има пречка да го приложите към здравето. По същия начин, ако принципът изисква равенство на „благополучието“, тогава може би няма да има и такава пречка, тъй като „благосъстоянието“правдоподобно се тълкува като „здраве“като съставна част. От друга страна, по-малко ясно е дали здравето се счита за равновесие при принцип на равенство на „ресурсите“. Ако се преброи, здравето щеше да се изравни като средство за някаква по-нататъшна цел или състояние, но не като цел сама по себе си. Въпреки че здравето може да се разглежда като важно средство за различни присъщи ценности,каноничната защита на принципа за равенство на ресурсите не тълкува здравето като „ресурс” в техния технически смисъл (Dworkin 2000, chh. 1–2).

По-важно е, че последствията, които един принцип има равенство за здравето, могат също да зависят от начина, по който се разбира самото равенство. Например, тя може да бъде дефинирана в относителни или абсолютни изрази. В може би по-познат език, егалитаризмът може да бъде определен като изискване на равенство, което се говори строго, или като изискващ приоритет на по-лошите (Parfit 2001). При първото тълкуване (т.е. относителното) исканията на егалитаризма са по същество сравнителни: равенството (напр. За здравето) изисква дадено лице да има същото здраве като другите в определена референтна група (например тези в същата обществото или изобщо човечеството). Във втората интерпретация (т.е. абсолютната) исканията на егалитаризма по същество са несъпоставими:Принципът на „приоритет на здравето“изисква даден човек да има колкото е възможно повече здраве, както се съди по някои несъпоставителни показатели (напр. абсолютни години на продължителност на живота). По-точно, приоритет на здравния принцип е, че колкото по-лошо е даден човек да бъде върху сравнителния показател (например, колкото по-малко е годината на продължителността на живота му), толкова по-голяма е моралната тежест, която се придава на даден прираст на подобрение в нейното здраве (напр. добавяне на година към продължителността на живота й).толкова по-голяма е моралната тежест, която се придава на даден прираст на подобряване на нейното здраве (напр. добавяне на година към продължителността на живота й).толкова по-голяма е моралната тежест, която се придава на даден прираст на подобряване на нейното здраве (напр. добавяне на година към продължителността на живота й).

В много случаи принципът на равенство на здравето и приоритет на здравния принцип имат еднакви практически последици. Най-важното е, че ако един индивид (или група) избягва по-ниска продължителност на живота от друг, тогава и двата принципа ще осъдят произтичащото неравенство на здравето и също така ще санкционират усилията за подобряване на продължителността на живота на по-лошия човек (или група). Двата принципа се различават най-важното там, където може да се премахне неравенството на здравето, което може да се избегне, не чрез подобряване на здравето на по-лошия човек (или група), а само чрез намаляване на здравето на по-добрия човек (или група). Тук приоритет на здравния принцип няма да признае никаква причина за намаляване на здравето на по-добрите, докато принципът на равенство на здравето ще признае причина за намаляване на здравето на по-доброто, а именноче премахва неравенството. Това илюстрира така нареченото възражение за „изравняване“срещу принципите на равенство. Парфит (2001) счита това за убедително възражение, въпреки че Temkin (1993) и Eyal (2013) не го правят.

По-нататъшни усложнения възникват, когато разграничението между равенство и приоритет се натъкне на предишното ни разграничение между свободни и производни подходи за прилагане на егалитаризъм в случая със здравето. За да приведем най-ясните примери, нека се съсредоточим върху доходите като социална детерминанта на здравето и да приемем, че индивидуалният доход дава причинно-следствен принос за очакваната продължителност на живота. В деривативния подход справедливостта на причините за здравето е основният център на оценката. Но дали здравните неравенства, понесени вследствие на неравенството в доходите, се считат за несправедливост, може да зависи от структурата на нашия нормативен принцип, тъй като това може да повлияе на това дали самото неравенство в доходите (т.е. причината) на първо място се счита за несправедливо. Да предположим, че изравняването надолу по отношение на доходите (т.е.намаляването на доходите на богатите, без да се повишава този на бедните) беше единственият начин за премахване на дадено неравенство в доходите. В този случай неравенството в доходите не би се считало за несправедливост по приоритет на принципа на доходите, а оттам и последващото неравенство в здравеопазването. И двете неравенства все пак ще се считат за несправедливост на принципа на равенство на доходите.

По отношение на свободно стоящия подход (не) справедливостта на неравенствата в здравеопазването е основното място на оценката. Помислете за случая, в който нормативно утвърждаваме приоритет на здравния принцип, но емпирично хипотезата за относителния доход е правилна - тоест, продължителността на живота на индивида също е функция на нейния доход в сравнение с доходите на другите в нейното общество, а не просто от неговото несравнително ниво. Тук изравняването по отношение на доходите ще доведе до абсолютна печалба за здравето в по-лошо състояние по отношение на доходите. Следователно, той ще бъде лицензиран по приоритет на здравния принцип (особено ако по-лошото по отношение на доходите също се влоши по отношение на здравето), тъй като абсолютно неравенство в здравеопазването ще бъде (за избягване) да продължи, ако пропуснем да намалим доходите на толкова по-добре. Подобно наблюдение правят Brighouse and Swift,като част от тяхната дискусия за „позиционните стоки“(2006, 480). Те разглеждат случая като такъв, в който има причина да се „изравнят“. Тук обаче много зависи от определенията (вж. Brighouse and Swift 2006, 477–78). В смисъл на възражението на Парфит „изравняването надолу“изисква премахването на неравенството да не доведе до абсолютна полза за никого. Нашият случай не включва изравняване в този смисъл, тъй като това води до абсолютни ползи за здравето за някои (чрез хипотезата за относителния доход), въпреки че не носи абсолютни доходи на доходи за никого. Разглеждането на това последно разпръскване на случаи може да предполага вместо това, че е изкуствено и прекалено просто да се придава много голяма тежест на монофакторните нормативни принципи, като „равенство на доходите самостоятелно“или „приоритет на здравето от само себе си“,„Това подсилва основната конструктивна точка, която се появи от нашата дискусия за аргумента на Хаусман (2007, 2013) срещу определянето на неравенствата в здравеопазването между отделните хора.

8. Избор и отговорност

Последното усложнение, което трябва да се разгледа, се отнася до настаняването на лична отговорност. „Късметът на егалитарите“твърди, че като цяло трябва да намалим моралната значимост на отрицателните резултати, понесени от даден агент (напр. Неравенство на благосъстоянието), поне когато те са ясен резултат от ясен избор от същия агент - в резултат на това тези резултати нито се считат за несправедливости, нито са допустими за социална компенсация (виж Anderson 1999). За положителни резултати се препоръчва симетрично отстъпка. Аналогичните отстъпки могат да се възползват и от приоритизаторите - например Арнесън (2000) потвърждава това, което той нарича „приоритизация на приоритаризма“.

Късметният егалитаризъм може да се приложи по-специално за здравето (виж например Le Grand 1987 и Segall 2010). В този случай основният въпрос е добре илюстриран от примера за рак на белия дроб и тютюнопушенето. Ако някой има лечим случай на рак на белия дроб, обикновено може разумно да предположим, че би било несправедливо да му откажем медицинска помощ. Ако обаче ракът му се дължи на тежък навик за пушене през целия живот, възниква въпросът дали обикновената презумпция е победена или намалена по сила. Например, ако има избор да се направи (да речем, поради недостиг на ресурси) между лечението му и лечението на друга пациентка с рак на белия дроб, която по никакъв начин не е отговорна за рака на белия дроб, правосъдието изисква ли предпочитане на втория пациент? Едно просто прилагане на егалитаризма на късмет би означавало, че е просто да се откаже лечението с пушача,стига неговото „решение да пуши“се квалифицира като „ясен избор“според някои подходящи критерии.

Нито Льо Гранд, нито Сегал заемат тази позиция в окончателния анализ. Le Grand (2013) го избягва, като апелира към ролята на късмета за резултат (което смекчава ефикасността дори на ясен избор) и ролята на неправилни преценки (които влошават яснотата на много реални избори), докато Segall (2010, ch. 4) го избягва, като апелира към ценностния плурализъм. За разлика от това, Wikler (2004) твърди, че достъпът до лечение не трябва да се отхвърля, за да се съобрази с личните причини на първо място.

9. Просто здраве, за и против

Даниелс, Кенеди и Кавачи (2000) предлагат да решат кога неравенствата в здравеопазването са несправедливи чрез обжалване на теорията за справедливостта на Роулс (1971). Техният принос е рекапитулиран от Daniels (2008, ch. 3) и за удобство визираме по-късното лечение. Даниелс следва производния подход за оценка на неравенствата в здравеопазването. На първо място, с други думи, оценъчният му фокус е върху причините за неравенствата в здравето. Основното му твърдение е, че по щастливо съвпадение принципите на справедливостта на Ролс регулират всички основни социални детерминанти на здравето (2008, 82 и 97).

Като начало, доходът се регулира от принципа на разликата: неравенствата в доходите се разрешават само дотолкова, доколкото те работят в най-голяма полза на най-малко благополучните. Образованието се регулира от принципа за справедливо равенство на възможностите, който изисква „справедливо публично образование“, както и „подходящи за развитието дневни грижи и интервенции в ранна детска възраст“(Daniels 2008, 96). (Организацията на работното място, ако бъде потвърдена като определяща за здравето, също ще бъде регулирана съгласно принципа за справедливо равенство на възможностите). Политическото участие, което Daniels (2008, 95–6) счита за социална детерминанта на здравето, се регулира от принципа на равна основна свобода: освен всичко друго, този принцип гарантира справедливата стойност на правото на политическо участие. Накрая, потвърждавайки по-ранната си работа (1985),Даниелс поддържа, че справедливото равенство на възможностите също изисква универсален достъп до всеобхватни здравни грижи (като цяло се счита, че включва общественото здравеопазване)

Доколкото тези социални променливи са причинителни фактори за здравето и дотолкова, доколкото разпространението им в обществото не отговаря на съответния принцип на раулската справедливост, произтичащите от това неравенства в здравеопазването ще бъдат несправедливи и несправедливи, тъй като причините им са несправедливи. Обратната страна на този въпрос е, че прилагането на принципите на Ролс ще се стреми отново, доколкото съответните детерминанти са причина за изравняване на социалния градиент в здравето (Daniels 2008, 82), т.е. за намаляване на съществуващите неравенства в здравето, Оттук идва и заглавието на съвместния авторски документ (2000 г.): „Справедливостта е полезна за нашето здраве“.

Както забелязва Даниелс, спазването на раулската справедливост може да изравнява социалния градиент в здравето, без да го елиминира напълно. Например принципът на разликата може да позволи определени неравенства в доходите, които все пак е възможно да се премахнат. Ако доходът е каузален фактор за здравето, тези допустими неравенства в доходите ще продължат (ще продължат) да генерират неравенства в здравеопазването, ако бъдат оставени. (Този сценарий всъщност е единствен, ако хипотезата за относителния доход е правилната сметка за причинно-следствения механизъм. За обяснението вижте Sreenivasan 2009b). Даниелс счита, че постоянството на неравенствата в здравеопазването, които могат да се избегнат, не ни дава основание за справедливост, независимо от принципа на разликата, да премахнем основната им причина. Според него правосъдието позволява някои неравенства в здравето, които могат да се избегнат:„Остатъчните неравенства, които възникват в съответствие с принципите на [Роулс], не са компромис с това, което справедливостта изисква в идеалния случай; те са приемливи като просто “(2008, 99).

Тази позиция е критикувана от Ананд и Петър (2000, 50–52). Като начало те твърдят, че съществува напрежение между две различни приложения, които Даниелс прави на втория принцип на справедливост на Ролс. От една страна, те твърдят, Даниелс третира двете си части като просто регулиране на определени специфични социални детерминанти на здравето - принципът на справедливото равенство на възможностите регулира образованието (например), докато принципът на разликата регулира дохода. От друга страна, неговият отчет за здравеопазването третира принципа за справедливо равенство на възможностите като прякото регулиране на здравето. Но последното използване на справедливо равенство на възможностите, което Ананд и Петър всъщност предпочитат (2000, 52), заплашва да противоречи на третирането на Даниелс на остатъчните неравенства в здравето. Ако справедливото равенство на възможностите изисква (някакъв вид) егалитаризъм относно здравето,тогава остатъчните неравенства в здравеопазването, които остават след пълното прилагане на принципа на разликата, все още могат да попадат в нейния обхват. В този случай раулското правосъдие може да командва тяхното намаляване.

Ананд и Петър правят още една точка, която може да се постави по отношение на разграничението ни между свободно стоящи и производни подходи за оценка на неравенствата в здравеопазването. Лечението на Даниелс от здравеопазването използва логиката на свободно стоящия подход, разширявайки оценката на здравето назад към една от причините му (здравеопазване). И все пак окончателното му заключение изисква да се придържаме изключително към логиката на производния подход. За Даниелс твърди, че остатъчните неравенства в здравето са просто - не защото попадат в обхвата на изрично разрешеното неравенство в здравеопазването, както при „повече или по-малко“равното здраве, а просто защото причините им са иначе справедливи. Не е ясно обаче каква е справедливостта на неравенството в здравето “Причината може да реши въпроса за неговата допустимост, освен ако нито един валиден принцип на справедливост не се прилага пряко за неравенствата в здравеопазването. Ако това е правилно, тогава в допълнение към отмяната дори на частичното разчитане на него, Даниелс трябва да покаже, че не е валидна нито една версия на свободно стоящия подход. Както Ананд и Петър посочват: „Този възглед се основава на предпоставката, която не е изрично изразена от авторите, че неравенствата в здравето са несправедливи, ако и само ако са резултат от несправедливи социални договорености“(2000, 50, акцент добавен). Но Даниелс не предлага аргументи за курсивната част на предпоставката, която окончателното му заключение изисква.„Този възглед се основава на предпоставката, която не е изрично изразена от авторите, че неравенствата в здравето са несправедливи, ако и само ако са резултат от несправедливи социални договорености“(2000, 50, акцент добавен). Но Даниелс не предлага аргументи за курсивната част на предпоставката, която окончателното му заключение изисква.„Този възглед се основава на предпоставката, която не е изрично изразена от авторите, че неравенствата в здравето са несправедливи, ако и само ако са резултат от несправедливи социални договорености“(2000, 50, акцент добавен). Но Даниелс не предлага аргументи за курсивната част на предпоставката, която окончателното му заключение изисква.

библиография

  • Адлер, Н. и Нюман, К. (2002). „Социално-икономически различия в здравеопазването: пътища и политики“, Здравни въпроси, 21: 60–76.
  • Adler, N. and Ostrove, J. (1999). „Социално-икономически статус и здраве: какво знаем и какво не знаем“, в социално-икономическия статус и здравето в индустриалните нации: социален, психологически и биологичен път, Н. Адлер и др. (ред.), Ню Йорк: Нюйоркската академия на науките.
  • Anand, S. (2004). „Загрижеността за справедливост в здравеопазването“, в Anand et al. (Ред.) 2004: 15–20.
  • Anand, S. и Peter, F. (2000). „Равна възможност“в „Неравенството е вредно за здравето ни?, изд. J. Cohen и J. Rogers. Бостън: Beacon Press.
  • Anand, S., Peter, F., and Sen, A. (ред.) (2004). Обществено здраве, етика и справедливост, Оксфорд: Oxford University Press.
  • Anand, S., Diderichsen, F., Evans, T., Shkolnikov, V. and Wirth, M. (2001). „Измерване на различията в здравето: методи и показатели“, в T. Evans et al. (изд.) 2001: 49–67.
  • Anderson, E. (1999). „Каква е точката на равенство?“, Етика, 109: 287–337.
  • Arneson, R. (2000). „Късметът егалитаризъм и приоритаризъм”, Етика, 110: 339–49.
  • Асада, Й. (2013). „Обобщена мярка за неравенствата в здравето“, в Eyal et al. (ред.) 2013: 37–51.
  • Backlund, E., Sorlie, P., and Johnson, N. (1999). „Сравнение на връзката на образованието и дохода със смъртността: националното проучване за надлъжна смъртност“, Social Science and Medicine, 49: 1373–84.
  • Брайтхаус, Х. и Суифт, А. (2006). „Равенство, приоритет и позиционни стоки”, Етика, 116: 471–97.
  • Brunner, E. и Marmot, M. (1999). „Социална организация, стрес и здраве“, в Marmot and Wilkinson, eds. (1999 г.).
  • Бюканън, А. (1984). „Право на достоен минимум от здравни грижи“, Философия и публични въпроси, 13: 55–78.
  • Cohen, S., Line, S., Manuck, S., Rabin, B., Heise, E., and Kaplan, J. (1997). „Хроничен социален стрес, социален статус и податливост на инфекции на горните дихателни пътища при нечовешки примати“, Психосоматична медицина, 59: 213–21.
  • Crimmins, E. и Saito, Y. (2001). „Тенденции в продължителността на здравословния живот в Съединените щати, 1970–1990 г.: различия между половете, расите и образованието“, Social Science and Medicine, 52: 1629–41.
  • Culyer, A. и Wagstaff, A. (1993). „Равенство и равенство в здравеопазването и здравеопазването“, сп. „Здравна икономика“, 12: 431–57.
  • Cutler, D., Lleras-Muney, A. и Vogl, T. (2011). „Социално-икономически статус и здраве: измерения и механизми“, в Оксфордския наръчник за здравна икономика, изд. S. Glied и PC Smith. Оксфорд: Oxford University Press.
  • Dahlgren, G. and Whitehead, M. (1991). Политики и стратегии за насърчаване на социалното равенство в здравеопазването, Стокхолм: Институт за бъдещи изследвания.
  • Даниелс, Н. (2008). Просто здраве: Справяне със здравните потребности, Ню Йорк: Cambridge University Press.
  • ––– (1985). Просто здравеопазване, Ню Йорк: Cambridge University Press.
  • Даниелс, Н., Кенеди, Б. и Кавачи, И. (2000). „Защо правосъдието е добро за нашето здраве“, в „Неравенството е лошо за нашето здраве?, изд. J. Cohen и J. Rogers. Бостън: Beacon Press.
  • Дитън, А. (2013). „Какво ни казват емпиричните доказателства за несправедливостта на неравенствата в здравето?“, В Eyal et al. (изд.) 2013: 263–281.
  • ––– (2003). „Здраве, неравенство и икономическо развитие“, сп. „Икономическа литература“, 41: 113–58.
  • ––– (2002). „Политически последици за градиента за здравето и богатството“, Здравни въпроси, 21: 13–30.
  • Дворкин, Р. (2000). Sovereign Virtue, Cambridge, MA: Harvard University Press.
  • Elo, I. и Preston, S. (1996). „Образователни различия в смъртността: Съединени щати, 1975–1989,“Социални науки и медицина, 42: 47–57.
  • Evans, R., Hodge, M., and Pless, I. (1994). „Ако не е генетика, тогава какво? Биологични пътища и здраве на населението “, в Защо някои хора са здрави, а други не?, R. Evans et al. (ред.), Ню Йорк: де Гройтер.
  • Evans, T., Whitehead, M., Diderichsen, F., Bhuiya, A. и Wirth, M. (ред.) (2001). Оспорване на неравенствата в здравето: от етика до действие, Ню Йорк: Oxford University Press.
  • Еял, Н. (2013). „Изравняване на здравето“, в Eyal et al. (изд.) 2013: 197–213.
  • Eyal, N., Hurst, S., O. Norheim и Wikler, D. (ред.) (2013). Неравенства в здравето: концепции, мярка и етика, Оксфорд: Оксфордски университет.
  • Gibbard, A. (1984). „Здравеопазване и перспективен принцип на Парето“, Етика, 94: 261–82.
  • Хаусман, Д. (2013). „Егалитарни критики на неравенствата в здравето“, в Eyal et al. (изд.) 2013: 95–112.
  • ––– (2007). „Какво не е наред с неравенствата в здравеопазването?“, Сп. „Политическа философия“, 15 (1): 46–66.
  • Huisman, M., Kunst, A., Bopp, M., Borgan, JK, Borrell, C., Costa, G., Deboosere, P., Gadeyne, S., Glickman, M., Marinacci, C., Minder, C., Regidor, E., Valkonen, T., Mackenbach, J. (2005). „Образователни неравенства в смъртността, причинена от специфични причини за мъже и жени на средна възраст и по-възрастни от осем населения на Западна Европа“, Lancet, 365: 493–500.
  • Кам, Ф. (2004). „Решаване на кого да помогнете, адаптирани към здравето години на живот и увреждания“, в Anand et al. (изд.) 2004: 225–42.
  • Kawachi, I., Kennedy, B., and Wilkinson, R. (ред.) (1999). Неравенство на доходите и здравето: Читател, Ню Йорк: Ню преса.
  • Kunst, A. и Mackenbach, J. (1994). „Размерът на различията в смъртността, свързани с образователното ниво в девет индустриализирани страни“, Американско списание за обществено здраве, 84: 932–37.
  • Le Grand, J. (2013). „Индивидуална отговорност, здраве и грижа за здравето“, в Eyal et al. (изд.) 2013: 299–306.
  • ––– (1987). „Равенство, здраве и здравни грижи“, Изследване на социалната справедливост, 1: 257–274.
  • Леон, Д. и Уолт, Г. (ред.) (2001). Бедността, неравенството и здравето: международна перспектива, Оксфорд: University of Oxford.
  • Lippert-Rasmussen, K. (2013). „Когато груповите мерки за здраве трябва да имат значение“, в Eyal et al. (изд.) 2013: 52–65.
  • Marmot, M. (2004). Синдромът на състоянието, Ню Йорк: Хенри Холт.
  • ––– (2001). „Неравенства в здравето“, New England Journal of Medicine, 345: 134–6.
  • ––– (2000 г.) „Многостепенни подходи за разбиране на социалните детерминанти“, в социалната епидемиология, изд. Л. Беркман и И. Кавачи. Оксфорд: Oxford University Press.
  • Marmot, M., Bosma, H., Hemingway, H., Brunner, E. и Stansfeld, S. (1997). „Принос на контрола на работата и други рискови фактори за социалните различия в честотата на коронарната болест“, Lancet, 350: 235–39.
  • Marmot, M., Rose, G., Shipley, M., and Hamilton, P. (1978). „Степен на заетост и коронарна болест на сърцето в британските държавни служители“, Journal of Epidemiology and Health Health, 32: 244–49.
  • Marmot, M., Shipley, M. and Rose, G. (1984). „Неравенства в специфичните за смъртта обяснения на общ образец?“, Ланцет, 323: 1003–6.
  • Marmot, M. and Wilkinson, R. (ред.) (1999). Социални детерминанти на здравето, Оксфорд: Oxford University Press.
  • McDonough, P., Duncan, G., Williams, D., and House, J. (1997). „Динамика на доходите и смъртността на възрастните в Съединените щати, 1972 до 1989 г.“, American Journal of Public Health, 87: 1476–83.
  • McEwen, B. (1998). „Защитни и вредни ефекти на стресовите медиатори“, New England Journal of Medicine, 338: 171–79.
  • Murray, C., Kulkarni, S., Michaud, C., Tomijima, N., Bulzacchelli, M., Iandiorio, T., and Ezzati, M. (2006). „Осем Америки: изследване на различията в смъртността за раси, окръзи и окръзи в Съединените щати“, PLoS Medicine, 3 (9): e260.
  • Murray, C., Frenk, J., and Gakidou, E. (2001). „Измерване на неравенството в здравеопазването: предизвикателства и нови направления“, в Leon and Walt, eds. (2001): 194–216.
  • Murray, C., Gakidou, E. и Frenk, J. (1999). „Неравенства в здравеопазването и различия в социалните групи: Какво да измерваме?“, Бюлетин на Световната здравна организация, 77: 537–543.
  • Парфит, Д. (2001). „Равенство или приоритет?“В биоетиката, изд. J. Harris Оксфорд: Университетска преса в Оксфорд: 347–86.
  • Peter, F. (2004). „Здравен равенство и социална справедливост“, в Anand et al. (изд.) 2004: 93–105.
  • Rawls, J. (1971). Теория на справедливостта, Кеймбридж, МА: Harvard University Press.
  • Саполски, Р. (1993). „Ендокринология Алфреско: Психоендокринни изследвания на диви бабуини“, Последният напредък в изследванията на хормоните, 48: 437–68.
  • Sapolsky, R. and Mott, G. (1987). „Социалното подчинение в дивите бабуини е свързано с потиснати концентрации на липопротеин-холестерол с висока плътност: възможната роля на хроничния стрес“, Ендокринология, 121: 1605–10.
  • Segall, S. (2010). Здраве, късмет и справедливост, Принстън: Princeton University Press.
  • Сен, А. (1992). „Липсващи жени“, BMJ, 304: 586–7.
  • Shively, C. и Clarkson, T. (1994). „Социален статус и атеросклероза на коронарните артерии при женските маймуни“, Тромбоза на артериосклерозата и съдова биология, 14: 721–26.
  • Sreenivasan, G. (2009a). „Етика и епидемиология: дебат за доходите“, Етика на общественото здраве, 2: 45–52.
  • ––– (2009b). „Етика и епидемиология: остатъчни неравенства в здравето“, Етика на общественото здраве, 2: 244–49.
  • ––– (2007a). „Здравеопазване и равенство на възможностите“, Доклад на центъра на Хейстингс, 37 (2): 21–31.
  • ––– (2007b). „Здраве и справедливост в нашия не идеален свят“, политика, философия и икономика, 6: 218–36.
  • ––– (2001). „Възможността не е ключът“, American Journal of Bioethics, 1 (2): 1b – 2b.
  • Темкин, Л. (1993). Неравенство, Оксфорд: Oxford University Press.
  • van Rossum, C., Shipley, M., van de Mheen, H., Grobbee, D. и Marmot, M. (2000). „Разликите в степента на заетост в специфичната смъртност“, Journal of Epidemiology and Health Health, 54: 178–84.
  • Wang, H., Schumacher, A., Levitz, C., Mokdad, A. и Murray, C. (2013). „Оставено отзад: разширяване на различията при мъжете и жените в продължителността на живота на графствата в САЩ, 1985–2010 г.,” Здравни показатели за населението, 11: 8.
  • Wikler, D. (2004). „Лична и социална отговорност за здравето“, в Anand et al. (изд.) 2004: 109–34.
  • Wilkinson, R. (1996). Нездравословни общества: страданието от неравенството, Лондон: Routledge.
  • Wilkinson, R. и Marmot, M. (ред.) (2003). Социални детерминанти на здравето: солидните факти, 2- ро изд. Копенхаген: Световна здравна организация.
  • СЗО (2013). Световна здравна статистика 2013, Женева: Световна здравна организация.

Академични инструменти

сеп човек икона
сеп човек икона
Как да цитирам този запис.
сеп човек икона
сеп човек икона
Вижте PDF версията на този запис в Дружеството на приятелите на SEP.
inpho икона
inpho икона
Разгледайте тази тема за вписване в интернет философския онтологичен проект (InPhO).
Фил хартия икона
Фил хартия икона
Подобрена библиография за този запис в PhilPapers, с връзки към неговата база данни.

Други интернет ресурси

Препоръчано: