Дарението на човешки органи

Съдържание:

Дарението на човешки органи
Дарението на човешки органи

Видео: Дарението на човешки органи

Видео: Дарението на човешки органи
Видео: Top 10 ненужни органи в човешкото тяло 2024, Март
Anonim

Навигация за влизане

  • Съдържание за участие
  • библиография
  • Академични инструменти
  • Friends PDF Preview
  • Информация за автора и цитирането
  • Върнете се в началото

Дарението на човешки органи

За първи път публикуван пет октомври 28, 2011; съществена ревизия пн октомври 3, 2016

Трансплантацията на органи повдига трудни етични въпроси относно претенциите на хората да определят какво се случва с телата им преди и след смъртта. Какви са тези твърдения? Какво би било да ги уважаваме? Как трябва да отговарят на твърденията на семействата на донорите на органи или на нуждите на хора, чиито собствени органи са се провалили? И тогава как трябва да се разпределят органите? Кой трябва да има приоритет и защо? Както при другите теми в приложната етика, за задоволителните отговори е необходимо да се знаят съответните факти, в случая за трансплантация на органи.

В обобщен вид са широко приети следните емпирични твърдения за трансплантация на органи:

  1. Трансплантацията на органи е успешно лечение за органна недостатъчност в много случаи.
  2. Трансплантацията на органи е рентабилна (Machnicki et al. 2006).
  3. Повечето трансплантации на органи в днешно време са рутинни, а не експериментални (Tilney 2003; Veatch and Ross 2015). Въпросните органи са бъбреците, черния дроб, сърцето, белите дробове, панкреаса и червата. Този запис обсъжда само „рутинните“случаи. Експерименталните повдигат допълнителни въпроси, но те са по-правилно разгледани като част от записа на етиката на клиничните изследвания. Настоящите примери за експериментална трансплантация включват лица и матки (Catsanos, Rogers и Lotz 2013; Freeman and Jaoudé 2007; Wilkinson and Williams 2015).
  4. Органите за трансплантация често са оскъдни. Много хора, които биха се възползвали от получаване на трансплантация, не получават такава.

Органите се вземат от мъртвите и живите. Всяка категория поражда отделни проблеми и започваме с мъртви донори на органи.

  • 1. Извличане на органи от мъртвите

    • 1.1 Извличане на органи на практика
    • 1.2 Предложения за реформа

      • 1.2.1 Насърчаване или повеляване на по-ясен избор от починалия
      • 1.2.2 Прекратете правото на вето на семейството
      • 1.2.3 Променете по подразбиране, така че да се вземат органи, освен когато официално починалият починал
      • 1.2.4 Призовни органи
      • 1.2.5 Други предложения
  • 2. Извличане на органи от живи донори

    • 2.1 „Не вреди“
    • 2.2 Валидно съгласие
    • 2.3 Моралната сила на съгласието
    • 2.4 Некомпетентни живи донори
  • 3. Разпределението на органите

    • 3.1 Сложността на разпределението на органите
    • 3.2 Самозаразена болест и социална стойност
    • 3.3 Взаимодействието на разпределението и даряването
  • библиография
  • Академични инструменти
  • Други интернет ресурси
  • Свързани записи

1. Извличане на органи от мъртвите

Мъртвите са основните източници на органи за трансплантация. Дълго време починалите донори идваха от тези, обявени за мъртви мозъци, тоест от тези, които необратимо са загубили мозъчната си функция. През последните години обаче много донори идват от тези, които са умрели в смисъл на циркулаторна смърт. И дарението след мозъчна смърт, и дарението след смъртта на кръвообращението канят важния философски - не само медицински въпрос „какво е да си мъртъв“? (Вижте записа за определението на смъртта.)

Въпреки че далеч повече хора умират, отколкото изискват нови органи, органите са оскъдни. Множество фактори влияят върху извличането на органи от мъртвите. Те включват: естеството на смъртта на хората (само по-малко от 1% от смъртните случаи могат да бъдат взети понастоящем органи и страните варират в зависимост от броя на ударите, автомобилните катастрофи, стрелбите и други причини за смърт, които се поддават на издирване); броят на отделенията за интензивно лечение (ICU) (повечето донори умират там, а по-малко ICU прави по-малко донори); медицинските фактори, които определят дали органите се извличат успешно; логистичните фактори, които определят ефективното използване на наличните органи; степента на осведоменост на обществеността относно трансплантацията; и етично-правните правила за съгласие, които определят кой може да блокира или разреши извличането. Въпреки че повечето от тези фактори не повдигат философски въпроси, важно е да се разбере, че основният фактор, който прави - етично-правната система за съгласие - е само един от многото, които влияят на процентите на търсене и никъде не са най-важните в това отношение. Трябва също така да се има предвид, че разнообразието от фактори плюс ненадеждност или несъпоставимост в статистическите данни за извличането означава, че е трудно или невъзможно да се има доверие в много от причинно-следствените твърдения за това как правилата за съгласие влияят на процента на изтегляне. Трябва също така да се има предвид, че разнообразието от фактори плюс ненадеждност или несъпоставимост в статистическите данни за извличането означава, че е трудно или невъзможно да се има доверие в много от причинно-следствените твърдения за това как правилата за съгласие влияят на процента на изтегляне. Трябва също така да се има предвид, че разнообразието от фактори плюс ненадеждност или несъпоставимост в статистическите данни за извличането означава, че е трудно или невъзможно да се има доверие в много от причинно-следствените твърдения за това как правилата за съгласие влияят на процента на изтегляне.

Този раздел обяснява правилата за съгласие, тъй като те действат на практика в повечето страни. След това тя очертава някои предложения за реформа, споменава твърденията на основните засегнати страни и в светлината на тези твърдения оценява тези предложения за реформа.

1.1 Извличане на органи на практика

В почти всички страни с програма за трансплантация по-долу е широко точно описание на извличането на органи на практика, въпреки че различните страни и регионите на държавите се различават по нюансирани начини, например в начина, по който се представя възможността за даряване на семействата; и нюансите могат да повлияят на процентите на извличане (Цена 2000; TM Wilkinson 2011).

  1. Ако починалият направи отказ известен, официално (напр. В регистър) или неофициално, органите няма да бъдат извлечени.
  2. Ако семейството откаже, органите няма да бъдат извлечени.
  3. Ако не е известно, че починалият е отказал, подходящи органи ще бъдат извлечени, ако семейството се съгласи (някои юрисдикции) или не откаже (други юрисдикции).

Първото, което трябва да се направи от това описание, е, че почти всички страни на практика имат система „двойно вето“. Дори ако семейството иска да дари, възражението на починалия ще наложи вето за търсене. Дори и починалият да се съгласи да дари, възражението на семейството ще наложи вето за търсене. (САЩ имат частични изключения, обсъдени скоро.) Ветото на семейството е в много страни, като САЩ, Великобритания и повечето държави от континентална Европа, създаване на медицинската професия. Лекарите няма да вземат органи за съгласие с мъртви хора, чиито семейства възразяват, въпреки че законът позволява извличането им. Следва урок по метод: когато се описва практиката за извличане на органи, самото гледане на закона е недостатъчно.

Важен втори важен момент е, че на практика в никоя държава не е необходимо съгласието на починалия, преди да могат да бъдат взети органи (Цена 2000). Когато починалият не е отказал, споразумението на семейството е достатъчно, за да позволи извличането.

1.2 Предложения за реформа

Постоянният недостиг на органи породи няколко предложения за реформа на системата за съгласие. Основните от тях са:

  1. Насърчавайте или мандатирайте по-ясен избор от починалия.
  2. Прекратете силата на ветото на семейството.
  3. Променете настройките по подразбиране, така че да се вземат органи, освен когато официално починалият починал.
  4. Призовни органи.
  5. Плащайте за органи.

(1) - (4) са разгледани по-долу; за (5), вижте вписването за продажбата на човешки органи. Преди да оценим предложенията, ние описваме претенциите на основните засегнати страни. При определяне на това какви трябва да бъдат правилата за извличане, играят три основни претенции. Това са претенциите на починалия, семейството на починалия и потенциалните получатели на органи. Специалистите по трансплантация също имат претенции, които вероятно се смятат за въпроси на професионалната съвест, но те не се обсъждат по-нататък тук.

Мъртвите. „Твърденията на мъртвите над телата им“са почти неизменно стенограми за „твърденията на живите над телата им след смъртта“и това ще бъде разбрано тук. Въпреки че е широко прието, че живите хора имат силни претенции към собствените си тела, особено когато става въпрос за вето нахлувания в телесната им цялост, много по-малко се приема, че мъртвите имат такива претенции. Сред мненията, които мъртвите имат претенции, можем да различим онези, които твърдят, че събитията след смъртта могат да навредят на интересите на бившите жители и тези, които считат, че само страховете и притесненията на живите имат тежест. По този начин, ако се пита защо трябва да придаваме тежест на отказа на човек от извличане на органи,първият вид възглед може да гласи „защото да се вземе органът на човек, който е отказал, вреди на интереса му“, а вторият може да каже „защото очакването за извличане спрямо неговите желания ще бъде лошо за живия човек“. Първият вид гледка е обект на посмъртни интереси (виж записа на смъртта).

Дори ако приемем, че хората могат да имат посмъртни интереси, съдържанието на тези интереси често ще бъде неизвестно или неопределено. Много хора не мислят за донорство на органи, което е напълно разумно предвид ниския шанс те да умрат по такъв начин, че да позволят извличане на органи. В случаите, когато не са мислили или не са разкрили мислите си, изглежда правдоподобно да се каже, че те нямат интерес за или против извличане.

В някои случаи исканията на починалия ще бъдат в конфликт с тези на техните семейства и / или с претенциите на потенциални получатели. Възниква въпросът как да се претеглят претенциите на починалия. Някои писатели приемат, че починалите могат да имат посмъртни интереси, но смятат, че те имат малка тежест, особено в сравнение с нуждите на органите на тези с органна недостатъчност (Harris 2002, 2003). Те могат да вярват, че хората не са засегнати от посмъртните им интереси да бъдат върнати обратно или може да смятат, че страхът от извличане има малка тежест. Според тях всяко грубо последователно изчисление би оправдало отмяната на възраженията на починалия срещу извличане на органи. Други писатели твърдят, че ако приемем посмъртни интереси и приемем, че хората имат силни претенции към телата си, докато са живи,имаме основание да приписваме права на живите над техните трупове след смъртта (TM Wilkinson 2011). Такъв възглед трябва да обясни как са възможни посмъртни права, тъй като някои писатели в политическата и правна теория смятат, че правата не биха могли да защитят посмъртни интереси по технически причини, свързани с естеството на правата (Steiner 1994; Fabre 2008).

Семейството. Ако някой приеме, че починалият има иск, тогава семействата могат да придобият иска чрез прехвърляне. Тоест починалият може да делегира правомощията за вземане на решения на своите семейства, както е възможно в някои юрисдикции. Някои автори дори са предложили органите на мъртвите да се третират като нещо, сходно с наследственото имущество (Voo and Holm 2014). Получаването на искане чрез трансфер обаче не е по-противоречиво от това, че починалият има претенция на първо място. Обектът на спора е дали семейството трябва да има иск сам по себе си, който може да бъде изравнен с исканията на починалия или потенциалните получатели.

Някои спорят за вземане на семейни решения на културни причини (Чан 2004, в контекста на медицинското вземане на решения като цяло). За тях даването на предимство на починалите е неприемливо индивидуалистично или във всички случаи, или в случаите, когато индивидуализмът е културно ненормален (Boddington 1998). Сред трудностите при подобни възгледи е да се обясни защо, ако индивидуализмът се заблуждава, решението за извличане трябва да се взема от отделни семейства, а не в интерес на по-широката общност, което може да изисква вземане на органи срещу желанията на семействата, така че отговарят на нуждите на потенциалните получатели.

Ако семействата бяха отменени, разумно е да предположим, че те ще изпитат допълнително страдание: тоест, още по-голямо страдание, отколкото биха изпитали при често ненавременна и непредвидена смърт на роднина. Малко писатели отричат, че избягването на бедствие би било добра причина, въпреки че някои смятат (без много доказателства), че норма за приемане на органи и преобладаващо противопоставяне на семействата ще бъде приета (Harris 2003). Спорното е колко силно твърдение би придобило семейството, за да не бъде затруднено.

И накрая, семействата не са монолитни и понякога не са съгласни помежду си дали да подкрепят извличането на органи. Как вътрешното несъгласие се отразява на твърденията на семействата е нещо, което не се обсъжда широко.

Потенциални получатели. Както беше казано в началото на този запис, потенциалните получатели ще спечелят много от получаването на орган по отношение както на количеството, така и на качеството на живота си. Те също са зле в медицински смисъл, тъй като страдат от органна недостатъчност. Следователно утилитарните, приоритетните и егалитарните възгледи за справедливостта и доброжелателността биха дали значителна тежест на нуждите на потенциалните получатели.

Сега обръщаме внимание на предложенията за реформа, изброени по-горе.

1.2.1 Насърчаване или повеляване на по-ясен избор от починалия

Според някои важна причина за отказ на семейството от извличане на органи е несигурността по отношение на желанията на починалия. Семействата, които не знаят какво са искали техните роднини, често са по подразбиране „не“(den Hartogh 2008a). За да избегнат неизпълнението, някои писатели ще насърчат хората да вземат решение за дарение по начин, по който другите ще знаят, например, като им плащат (De Wispelaere и Stirton 2010), а други предлагат задължително да избират, например, като задържат шофьорски книжки от тези, които го правят не избирайте. Предложението не е или не във всички случаи хората да бъдат насочвани да се съгласяват да даряват или да бъдат санкционирани, ако откажат. Това е, че хората се ръководят да правят ясен избор, да или не.

Някои етични въпроси са повдигнати от санкциониране на хората, че не избират или въвеждат парично насърчение. Може да се отговори, че никой не е подложен на натиск да дарява, вместо да избере; че наказанията или поощрението са незначителни; и че трансплантациите имат такава стойност за нуждаещите се, че всякакви етични възражения лесно се отменят. Истинската трудност е, че мандатираният избор изглежда малко вероятно да увеличи процента на извличане. На някои места, където е било изпробвано (като например американските щати Вирджиния и Тексас), хората, които са подложени на натиск да изберат себе си по подразбиране „не“(den Hartogh 2008a). В Нова Зеландия, където човек трябва да избере като условие за получаване на шофьорска книжка, изборът често се игнорира от лекарите и семействата за интензивно лечение, защото не изглежда истинско решение.

1.2.2 Прекратете правото на вето на семейството

Семействата обикновено имат най-малкото фактическо право да извадят вето от починалия, дори тези, които непременно искат да дарят своите органи. Дали тази власт не дава прекомерна тежест на интересите на семействата спрямо интересите както на починалите, така и на потенциалните получатели?

Както се случва, изглежда, че семействата рядко отменят известните желания на дарителите. Освен това изглежда малко вероятно много хора да искат да дарят без значение колко разстроени са били техните семейства, така че да се позволи на семействата да наложат вето, е малко вероятно да противоречи на всеобхватните желания на много от починалите.

Във всеки случай специалистите по трансплантация имат практическа причина да не надменят семейството: страхуват се от лоша публичност. Една от версиите на техния аргумент е тази:

вече съществуват градски митове за хората, които смъртта им се е ускорила, за да направят органите си достъпни; малко хора разбират мозъчната смърт; дарението ще падне, ако семействата твърдят публично, че възгледите им са отменени и близките им не са мъртви; по този начин прекратяването на семейното вето би намалило снабдяването с органи, а не го увеличи.

Ако практическият аргумент е правилен, е разбираемо защо семействата имат медицинска сила на вето. Освен това е трудно да се види, че ветото противоречи на твърденията на починалия. Въпреки че починалият може да има иск за блокиране на извличането, никой няма претенции, че други хора използват неговите органи. Ако ветото е в интерес на потенциалните получатели, лекарите могат да откажат предлагането на органи от починалия, без да нарушават претенцията на починалия (TM Wilkinson 2007a).

Някои щати в САЩ са приложили закони за съгласие от първо лице, които възлагат на по-важните семейства в случаите, когато починалият е поставил отметка в кутията „дари“или нейния еквивалент във формуляр. Не е ясно доколко се спазват подобни закони. По принцип може да е възможно да се получат някои данни за ефекта на преобладаващите семейства върху снабдяването с органи, като по този начин се тества практическият аргумент в предходните параграфи. Етично законите за съгласие от първо лице може би не зачитат желанията на починалия, поне в случаите, когато починалите донори, които поставят отметка в клетката, не разбират напълно, че желанията на техните семейства ще бъдат отменени.

1.2.3 Променете по подразбиране, така че да се вземат органи, освен когато официално починалият починал

Това предложение предпочита това, което по различен начин се нарича „отказ“или „предполагаемо съгласие“. „Трудна“версия би взела органи, дори когато семейството на починалия възрази (с всички проблеми, споменати в предишния подраздел); „мека“версия ще позволи на семейството да наложи вето. Водещият аргумент за отказ твърди, че много хора искат да дарят, но чрез инерцията не се заобикалят да се откажат. В система за отказ инерцията ще им попречи да се откажат, за да могат да се вземат органите им и тъй като повечето хора искат да дарят, покойникът ще има по-голяма вероятност да получи това, което иска и повече органи ще бъдат на разположение (Thaler and Sunstein 2008).

Предложението предвижда вземане на органи без изричното съгласие на починалия. Човек може да възрази, че правата на хората върху техните органи установяват задължение за ненамеса, което може да бъде отменено само със съгласието на носителя на правото (Kluge 2000). Различно възражение посочва, че вземането на органи без съгласие понякога би било в противоречие с желанията на починалия; и макар че не вземането е в разрез с желанията на починалия, който е искал да дари, грешката е по-лоша грешка от грешката, защото хората имат право да не вземат органите си, но нямат право да вземат органите си (Веч и Рос 2015). Що се отнася до тези възгледи, ние трябва да изхвърлим телата на мъртвите по някакъв начин, дори и да не сме съгласни с тях;и ние даваме несъгласувано медицинско лечение на безсъзнанието, въпреки че някои биха се противопоставили на лечението (Gill 2004; TM Wilkinson 2011).

Правилно ли е да се използват телата на починалите без тяхното съгласие или да знаем, че са искали употребата? Въпросът е важен и труден. Много е важно да се отбележи обаче, че този въпрос се повдига от почти всички съществуващи системи за органи за възлагане на органи. От това следва, че простият инерционен аргумент за изместване на настройките по подразбиране е погрешен. Няма по подразбиране невъзстановяване при липса на съгласието на починалия. Други аргументи за вариации за отказ се включват по емпиричния въпрос за въздействието върху извличането. Тъй като много различни фактори влияят върху скоростта на извличане, често е трудно да се уверите в разликата, която би направила промените в съгласието.

1.2.4 Призовни органи

Идеята за призовката е да се вземат органи във всички подходящи случаи, дори когато починалият или семейството възрази (освен, може би, в случаите на възражение за съвест). За разлика от другите предложения за реформи, военният набор е с малка политическа подкрепа. Независимо от това могат да се дадат някои мощни философски аргументи. Един от споменатите по-горе аргументи сравнява силата на интересите на починалите, семействата и потенциалните получатели и твърди, че нуждата от трансплантации на хора с органна недостатъчност е много по-голяма от нуждите на починалите или техните семейства (Kamm 1993; Харис 2002, 2003). Друг аргумент прави аналогия с облекчаването на бедността. Мнозина смятат, че държавата може да използва своите принудителни правомощия за прехвърляне на материални ресурси от тези с излишък към тези с малко. С други думи,смятаме, че хората имат социални права на ресурси. Един от начините за изпълнение на тези права е облагането на имотите на починалия. Чрез съразмерност на разсъжденията, тъй като органите също са ресурси и вече не са от полза за мъртвите, те също трябва да бъдат прехвърлени принудително, за да изпълнят правата на социално подпомагане на лицата с органна недостатъчност (Fabre 2006).

Призовката може да бъде политически невъзможна или да бъде обект на практически възражения. Но какво от принципните етични възражения? Човек би могъл да посочи страданието, от което ще страдат семействата (Бразиер 2002), но какво от бедствието на семействата на хора, които умират от искане на орган? Човек би могъл да посочи интересите на починалия, но аргументите по-горе не трябва да отричат, че починалият има интереси; те твърдят, че тези интереси са надценени. Човек би могъл да твърди, че починалият има права, които защитават техните интереси, и да отрече потенциалните получатели да имат права на органи. Дори ако починалият има права, а потенциалните получатели не го правят, трябва да се покаже, че правата на починалия не надвишават нуждите на лицата с органна недостатъчност.

1.2.5 Други предложения

Както беше отбелязано по-горе, много фактори влияят на снабдяването с органи и има различни клинични, логистични и маркетингови опити за увеличаване на предлагането. Някои от тях повдигат етични въпроси. Помислете за подготовка за извличане на органи, които все още не са мъртви, например чрез проветряване на пациенти, за които се смята, че могат да умрат в близко бъдеще. Ако се разрешат подготвителните мерки, ще бъдат достъпни повече донори, отколкото ако не са. Но тези мерки няма да се правят в терапевтична полза на пациента. Това би било в противоречие с задължението да се действа само в най-добрия интерес на пациента, поне когато „най-добри интереси“се разбират само като медицински интереси. От друга страна, ако „най-добри интереси“се разбират по-широко, както е обяснено в точка 2.1 по-долу, тогава в някои случаи, например когато пациентът се е съгласил да дари,подготвителните мерки може да са в немедицински интерес на пациента. Във всеки случай мерките не трябва да са в противоречие с медицинските интереси на пациента.

Що се отнася до социалния маркетинг (или „натискането“), за да се опитат да увеличат процента на съгласие, те могат да бъдат насочени към потенциални донори, както например при кампании за увеличаване на броя в регистъра на донорите или семействата на починалите, като използват специално обучени хора да поиска тяхното съгласие. В някои случаи тези идеи показват въпроса дали те включват манипулация и дали полученото съгласие е валидно (Rebonato 2012; TM Wilkinson 2011). Те отново повдигат въпроса колко би имало значение, ако съгласието не е валидно, ако предлагането на органи се увеличи.

2. Извличане на органи от живи донори

Успешните ранни трансплантации използваха органи, взети от живи донори. Дълго време надеждата беше, че когато техническите проблеми бъдат преодолени, достатъчно органи ще бъдат доставени от мъртви донори (Цена 2009). По този начин здравите хора не трябва да се подлагат на риск и дискомфорт от нетерапевтично извличане на органи. Тази надежда обаче беше невярна и постоянният недостиг на донори доведе до нарастваща употреба на живи донори. Живите донори сега са източник на почти половината бъбреци, трансплантирани в САЩ и почти една трета в Обединеното кралство. Изчислено е, че 27 000 бъбречни трансплантации на донори се извършват по света всяка година и представляват 39% от всички бъбречни трансплантации (Horvat et al. 2009). Бъбреците не са трансплантирани само от живи донори; също са части от черния дроб и белите дробове, макар и в много по-малък мащаб. Правилата, уреждащи донорството, обикновено стават по-разрешителни, като позволяват дарения от близки генетични роднини, съпрузи, партньори и приятели, а в някои юрисдикции дори и непознати.

Основният етичен въпрос, повдигнат чрез живото дарение, е свързан с риска от вземане на орган. Приемането на орган представлява риск от смърт, заболяване и дискомфорт от травма, инфекция, употреба на обща упойка и загуба на целия или част от орган (въпреки че черният дроб обикновено се регенерира, замествайки отстранената част). Тези рискове не са нищожни. Рискът от смърт обаче не е огромен. Фокусирайки се върху бъбрека, най-често дарения орган и най-безопасното за вземане от живи донори, беше изчислено, че рискът от смърт от извличане на бъбрек е 1/3000. Изглежда, че няма разлика между здрави скринирани живи донори на бъбреци и общата популация в дългосрочната преживяемост и риска от бъбречна недостатъчност. (Ibrahim et al. 2009). Това каза:общата популация е по-малко здрава средно от здравите скринирани живи донори, които в действителност претърпяват някакъв допълнителен риск от дългосрочна бъбречна недостатъчност в резултат на отстраняване на един бъбрек (Grams et al. 2016).

При какви условия, ако има такива, допустимо ли е да се налага такъв риск на някой, който няма да получи никаква терапевтична полза? За компетентните хора преобладаващо се приема, че тяхното валидно съгласие е необходимо условие за морално допустимо извличане. (Много малко автори не са съгласни, например, Rakowski 1991 и, по-малко ясно, Fabre 2006). Но дори ако е необходимо съгласието, то може да не е достатъчно и допълнителен въпрос е колко риск е допустимо да се наложи дори на тези, които са съгласни. Трансплантацията на живи донори също повдига важни въпроси относно валидността на съгласието и за това дали органите могат някога да бъдат взети от здрави некомпетентни хора, като деца.

2.1 „Не вреди“

Медицинската етика традиционно инструктира клиницистите да не нараняват хората. Приемането на органи от здрави хора изглежда им вреди, така че живата донорска трансплантация изглежда противоречи на традиционната медицинска етика. Един от отговорите е да се каже, че правилото „не вреди“е реликва от патернализма на медицинската професия; ако хората искат да дарят органите си и знаят какво правят, защо да ги спират (Veatch and Ross 2015)? Този отговор повдига трудния проблем, разгледан по-долу, доколко съгласието оправдава вредата. Друг отговор е да се каже, че приемането на органи от живи донори може да не се счита за вредно за тях (Spital 2004).

Да предположим, че човек е бил възпрепятстван да дари орган. От една страна, човекът би избегнал рисковете от физическа вреда. От друга страна, човекът може да понесе това, което в медицинската литература се нарича „психосоциални вреди“. Те могат да включват самота от загуба на роднина, налагане на грижи за човек с органна недостатъчност и преживяла вина. Във философски план човек може също да понесе вредна вреда. Хората, чието благосъстояние е преплетено с другите, търпят загуба, когато другият го прави (Feinberg 1984; Raz 1986). Вероятно тогава човек, който дарява, може да не претърпи вреда от всички разгледани неща, тоест когато се претеглят всички различни случаи на вреда.

Аргументът „не вреди“срещу живото дарение не е широко приет - затова живото дарение продължава напред. Независимо от това, дори ако физическата вреда може да бъде превишена от необходимостта да се избягват други вреди, или чрез съгласие или и двете, може да се мисли, че даването на жизненоважно дарение трябва да бъде обезкуражено. Един от страховете е, че увеличаването на използването на живи донори облекчава натиска за намиране на начини за получаване на повече органи от други източници, по-специално на починалите.

2.2 Валидно съгласие

Ако приемем, че съгласието е етично необходимо, преди да се вземат органи от живи компетентни хора, възникват въпроси за това какво прави съгласието валидно. Обичайният отговор в медицинската етика е, че съгласието трябва да бъде безплатно (доброволно), достатъчно информирано и да бъде направено от човек с капацитет (компетентност) да даде съгласие. По този начин, в контекста на живото донорство, хората трябва да знаят какво включва живото дарение, включително рисковете за тях и шансовете за успех за получателя, те трябва да могат свободно да решават дали да дарят и трябва да бъдат компетентни за това., Могат ли хората свободно да дават съгласие, когато обмислят дали да дарят на свой близък? Може да се мисли, че съгласието в такъв случай е подозрително, тъй като потенциалните дарители биха били: (1) отчаяни да спасят своите близки (2) подложени на чувство за морално задължение или (3) подложени на натиск в семейството. Първите две причини не са добри. Хората дават валидно съгласие при други отчаяни обстоятелства, например за животоспасяваща операция и действието на разумното чувство за морално задължение е начин за упражняване на нечия свобода, а не ограничение върху нея (ние разглеждаме по-долу необичайни усещания за задължение в контекста дарение на религиозни непознати) (Radcliffe-Richards 2006; Wilkinson and Moore 1997).

Семейният натиск е различен. Семейният натиск може да бъде под формата на достоверни заплахи с насилие, като в този случай потенциалният донор е принуден и всяко съгласие е невалидно. Семейният натиск може да се почувства като форма на морално задължение от страна на донора, в този случай (виж по-горе) съгласието не би било недействително поради тази причина. Малко по-трудно е да се мисли за семеен натиск, който се състои в неявната заплаха от острацизъм. От една страна, това налягане може да бъде много ефективно. От друга страна, това работи от членове на семейството, оттеглящи своята репутация, нещо, което хората обикновено имат право да правят. Някои възгледи за принуда и валидно съгласие предполагат, че съгласието за избягване на остракизъм би било валидно (напр. Nozick 1974); други не (напр. Cohen 1988). Както се случва,трансплантаторите често ще предоставят неохотни донори с „бели лъжи“, за да им позволят да избегнат даренията, като запазват външния вид на честта. Например, неохотни донори могат да бъдат казани, че са клинично неподходящи на анатомични причини. Дали „белите лъжи“са задължителни или дори допустими зависи отчасти от решаването на въпроса кога семейният натиск подкопава валидното съгласие (den Hartogh 2008b).

Много програми за живи донори използват обширен психосоциален скрининг, както и продължителен процес на съгласие (Цена 2000). Потенциалните донори се преглеждат за физическото здраве, което до голяма степен е непротиворечиво, но те също се проверяват за мотивацията им. Типичният съвет е да се изследва за прекомерно чувство за дълг, ненужно влияние, несъзнателни вътрешни невротични влияния и ненормално емоционално участие. Скринингът от това естество е по-противоречив, тъй като включва вземане на трудни преценки за това, което се счита за прекомерно в чувството за дълг, неоправдано влияние и ненормално в емоционалното участие и изисква забелязване на невротични влияния. Поне в миналото някои критици смятат, че специалистите по трансплантация са прекалили със силата си да отказват хората като донори (MacFarquhar 2009).

За да вземем един пример, помислете дали на член на религиозна секта, като християните Исус, трябва да бъде позволено да дарява на непознат. Може да се мисли, че такъв човек не може да даде валидно съгласие, може би поради това, което е направила секта (тревогата за „промиване на мозъка“) или поради някаква психологическа уязвимост. Въпреки това, често е трудно да се реши дали начинът да се повлияе на някого е нелегитимен или мотивациите и убежденията са признаци на психично заболяване (виж вписването на психичното разстройство).

2.3 Моралната сила на съгласието

Ако приемем, че потенциалният донор ще даде валидно съгласие, доколко това би оправдало извличането на органи? Правилото „не вреди“означава, че хората не трябва да бъдат увреждани дори и с тяхното съгласие, въпреки че, както беше казано по-рано, някои донори на живи органи може да не навредят на всички разглеждани донори. Да предположим, че човек иска да дари втория си бъбрек на втория си син, като вече е дарил бъбрек на друг син, като по този начин плаща цената на живот на диализа. Да предположим, че родител е искал да дари сърцето си на детето си, като по този начин е причинил собствената си смърт. Нима екипите за трансплантация биха действали погрешно, ако вземат органи в такива случаи? И - какво е отделен въпрос - трябва ли да им бъде позволено?

Не може да се предположи, че в тези отчайващи случаи родителите биха били обезпокоени от извличането. Дали те са, ще зависи от това, как правилната спецификация на вредата се справя с порочните вреди и психосоциалните вреди. Може би един родител би могъл да бъде по-добре мъртъв, отколкото да трябва да живее без детето си (което не означава, че причината да дарява е личен интерес).

Да предположим обаче, че действително консенсусното извличане на органи би преценило всичко, което се смята за вреда на донора. Един от начините да се опитате да решите кога извличането трябва да бъде позволено, е да сравните стойностите на автономността с благополучието. Тогава въпросът ще се превърне в аспект на познатите дебати за патернализма и границите на съгласието. Живото донорство има необичайния обрат, че ако се предотврати даряването, човек би попречил на значителна стойност на лошо разстояние от потенциалния получател. Освен това, предотвратяването на живото донорство би било различно от много актове на държавно патернализъм, като задължително носене на предпазни колани или забрана на определени наркотици, тъй като даряването на орган обикновено не е резултат от невнимание, слаба воля, пристрастяване и др. или прекомерна късогледство. Поради своята стойност за получателя и поради това, че изборът на донорите не е очевидно недостатък, трябва да се разреши живото даряване на видовете, които действително се осъществяват и изглежда етично допустимо.

Какво ще кажете за донорството на органи, което надхвърля разрешеното в момента, като донорството на втория бъбрек или даряването на орган, необходим за живота? Либералните демокрации по принцип не позволяват съгласието да бъде защита за телесна повреда на или под нивото на смъртта (Цена 2000), но трябва ли? Отговорът се обръща частично от това доколко трети страни - екипи за трансплантация в този случай - могат да нанесат вреди на онези, които действително дават автономно съгласие или, казано по друг начин, степента, в която автономните хора могат да се откажат от правата си на телесна неприкосновеност. Но политическите съображения също са уместни. Може ли човек да е сигурен, че съгласието е истинско? Ще бъдат принудени някои хора да дадат съгласие по начин, който процесът на скрининг няма да открие? Ако е така,колко тегло трябва да се придаде на случаите, когато органите се вземат без истинско съгласие? Тези въпроси възникват като цяло за даряването на живо, но грешките са по-лоши в случаите, когато тежката вреда или смъртта са определената последица от дарението. (Въпросите възникват и в дебатите за това дали доброволното робство или евтаназията трябва да бъде разрешено (Feinberg 1986)).

2.4 Некомпетентни живи донори

Въпреки че правилата и практиките, уреждащи даряването на животи, обикновено стават много по-разрешителни, те стават по-строги в случай на некомпетентни донори (Цена 2000). Всъщност живите деца никога не са били използвани като източник на органи в Обединеното кралство (Brazer and Cave 2011) и в САЩ са били само 60 случая между 1987 и 2000 г. (от приблизително 40 000 дарения на бъбреци на живо) (Ross et al. 2008). Както предполага дискусията по-горе за психосоциалния скрининг, компетентността не винаги се определя лесно, но нека приемем в този раздел, че разглеждаме явно некомпетентни донори, а именно относително малки деца и хора с тежки психични увреждания или заболявания.

Ако валидното съгласие беше необходимо условие за етично допустимо извличане на органи от живите, то извличането от некомпетентни донори би било погрешно. Не е ясно обаче защо съгласието трябва да е необходимо условие във всички случаи, а не само в случаите, когато хората са способни да го дадат.

Бяха дадени няколко аргумента за разрешаване на изтегляне от некомпетентни хора. Изглежда, че утилитарните аргументи позволяват извличане, тъй като донорът губи по-малко от печалбата на получателя. От своя страна обаче, този аргумент би подкрепил набирането на органи от живи компетентни хора. Някои хора спорят в конкретни случаи, че човекът би искал да дари, като по този начин използва идеята за заместена преценка, позната в други случаи на решение за некомпетентни пациенти. Замененото решение обаче се прилага неправилно в случаите, когато лицето не е и никога не е било компетентно (Buchanan and Brock 1990). По-правдоподобно може да се смята, че поне в някои случаи некомпетентните донори не се увреждат чрез даряване на орган. Ако дарението на дете би спестило живота на братя и сестри с органна недостатъчност,донорът може да спечели психосоциалните и порочните сетива, описани по-горе при обсъждането на правилото „не вреди“. Донорите може да не са по-лоши за даряване, в този случай извличането на органи не би нарушило правилото „не вреди“(TM Wilkinson 2011).

Дори ако извличането на органи от некомпетентен донор е етично допустимо в даден случай, възможно е политическите съображения, като например риск от злоупотреба, да оправдаят пълна забрана. Някои автори обаче смятат, че законовите гаранции биха били достатъчни, за да защитят некомпетентните донори от злоупотреба (Munson 2002).

3. Разпределението на органите

Недостигът на органи създава проблем с разпределението. Много е написано във философията относно принципите на разпределение на оскъдните ресурси, макар и не особено за разпределението на органите (вижте записите за справедливост в разпределението; равенство; справедливост и достъп до здравни грижи). Не е изненадващо, че много от принципите, цитирани в официалните документи за разпределение на трансплантации, са познати (вж. Други интернет ресурси: TSANZ 2014; NHSBT 2013). Тези принципи включват разпределяне на тези, които биха се възползвали най-много (прокси за полезност), на тези, които са най-болните (прокси за подпомагане на най-лошите), на тези, чието медицинско състояние ще се влоши най-скоро (спешност), и на тези които са чакали най-дълго (често са свързани със собствен капитал). Официалните документи също подчертават принципите на недискриминация,които се вземат за изключване на разпределянето според преценки на социалната стойност, както и на раса, пол, религия и т.н. На практика принципите противоречат; човекът, който чака най-дълго, може да не е този, който би спечелил най-много от трансплантация, например. Така че официалните протоколи за разпределение също трябва да казват как трябва да се разреши конфликтът между принципите. (За философско обсъждане на принципите и тяхното приложение при разпределението на органи вж. Kamm 1993.)(За философско обсъждане на принципите и тяхното приложение при разпределението на органи вж. Kamm 1993.)(За философско обсъждане на принципите и тяхното приложение при разпределението на органи вж. Kamm 1993.)

Тази статия не предоставя пълен отчет за принципите на разпределение за органите. По-скоро има за цел да направи три конкретни неща. Първо, тя обяснява някои особености на разпределението на органите, които трябва да се вземат предвид при прилагането на основни принципи. Този раздел обръща на вниманието на философите сложността на реалния свят в прилагането на абстрактни принципи на разпределение. Второ, тя обсъжда проблемите на отговорността за състоянието и социалната стойност. Тези проблеми са едновременно етично интересни и, макар да не са характерни за разпределението на органи, са по-сериозни, отколкото за други оскъдни ресурси, тъй като често не могат да бъдат избегнати, като се предоставят повече пари. Трето, той описва някои специфични за трансплантацията случаи на взаимодействие между правилата за разпределение и броя на органите, извлечени за трансплантация. Тези случаи пораждат съмнения относно съгласуваността на някои реално съществуващи практики на разпределение.

3.1 Сложността на разпределението на органите

Разпределението на органите със сигурност не е само медицински проблем, който трябва да бъде решен с медицинска експертиза (Veatch and Ross 2015). Принципите, които се прилагат при разпределението, са присъщи етични принципи. Но правилното прилагане на тези принципи за получаване на окончателни отговори за това кой получава органи изисква освен това медицински познания и много други знания. За да видим смисъла, представете си, че трябва да създадем схема за разпределение на органи.

Да предположим, че започваме с принципите на най-добрите, като разпределение според нуждите или спешността, ползата или капитала, или някаква комбинация от тези принципи въз основа на някаква преценка за относителната им тежест. Ясно е, че прилагането на тези принципи изисква да се обмисли какво правят органите. Органите се различават по много начини, които са от значение за разпределението, като например

алтернативни лечения на трансплантацията, способността за стратифициране на риска, различните фактори, които влияят на преживяемостта на пациента и / или присадката, и разликите във взаимодействията между донорната присадка и реципиентите върху резултатите. (NHSBT 2013, стр. 8)

За да обясним само един от тези фактори, почти всички пациенти в богати страни, чиито бъбреци са се провалили, имат алтернатива на диализа, докато повечето от острата чернодробна недостатъчност нямат алтернатива на трансплантацията, а смъртта. Следователно разпределението на черния дроб в много по-голяма степен от разпределението на бъбреците трябва да направи някаква преценка за важността на незабавното спасяване на живота в сравнение например с подобряване на качеството или удължаване на живота.

На следващо място, прилагането на принципите трябва да варира във всички етапи на трансплантация. Детайлите варират от място до място и от орган до орган, но като цяло пътят към трансплантацията може да се смята, че има тези стъпки: да бъдат изпратени за оценка; се оценява и след това изброява; и получаване на орган след изброяване. Хората могат да бъдат спирани на всяка стъпка, може би по медицински причини, може би защото не могат да плащат (т.нар. „Зелен екран“) или защото публичната система няма да плаща. Принципите трябва да се простират във всички стъпки. Например, стриктната честност към тези в списъка на чакащите може да скрие несправедливостта при достъпа до списъка.

Прилагането на принципите за първи най-добър може да има важни вторични последствия. За да вземем един пример, схемата, която САЩ въведе през 1989 г. за разпределяне на бъбреците, увеличи тежестта за съвместимост с имунната система и ефектът беше да се намали делът на трансплантираните афро-американци (Elster 1992: ch. 5). Мнозина смятат, че резултатът е неефективен поради различното въздействие, въпреки че разликата не се дължи на явна дискриминация (вижте вписването за справедливостта, неравенството и здравето).

В допълнение, една схема трябва да отчита процедурните ценности като прозрачност, не-произвол и публично обсъждане (Miller 1999, ch.5). Например, може да мислим, че времето, прекарано в чакане на списък, е само груба прокси за коректност. Може би някой е влязъл в даден списък късно заради трудностите при намирането на време и ресурси за изпълнение на изискванията за включване в списъка; в съвършена честност този човек не трябва да бъде в неизгодно положение. И все пак чакането е видим и проверим критерий, докато вземането под внимание на различни социални и икономически обстоятелства би било процедурно изпълнено, когато става въпрос за подреждане на списък с приоритети.

И накрая, разпределението трябва да отчита стимулите по два различни начина. Той трябва да обмисли как би работила схемата. Идеалното прилагане на принципите на най-добрите ще изисква значителна гъвкавост и дискретност. Фиксираните правила или алгоритми неизбежно не успяват да обхванат цялата необходима информация. И въпреки това гъвкавостта и дискретността са отворени за игри от лекари и пациенти, например за преувеличаване на спешността на трансплантацията на пациент. По този начин стимулиращите ефекти могат да направят идеалния метод суб идеален на практика.

Разпределението трябва също така да вземе предвид стимулиращите ефекти на схемата за разпределение върху размера на донорския пул.

Тази тема е разгледана по-долу.

3.2 Самозаразена болест и социална стойност

Други два специфични въпроса за разпределение са:

  1. Трябва ли хората, които са се нуждаели от нужда от трансплантация чрез водене на живот с „висок риск“, да имат по-нисък приоритет?
  2. Трябва ли хората, които са по-„социално ценни“, да имат по-висок приоритет?

Някои хора увеличават шансовете си за нужда от орган за трансплантация, като водят това, което знаят, че е нездравословен начин на живот. Много от тези, които пушат или пият алкохол прекомерно или ядат прекалено много, знаят, че действат неестетично (независимо дали знаят, че пушенето увеличава рисковете от сърдечна и белодробна недостатъчност, че пиенето увеличава риска от чернодробна недостатъчност и че затлъстяването увеличава риска от недостатъчност на бъбреците и панкреаса). Предполага се, че такива хора отнемат или отслабват претенциите си за медицинско лечение (Brown 2013; Buyx 2008; Smart 1994; Walker 2010).

Има един „неетичен” аргумент за това, наречен Медицински аргумент. Според това:

… пациентите със самонаранявания … трябва да имат по-нисък приоритет в достъпа до здравни грижи, тъй като е по-вероятно да получат лоши медицински резултати. (Шаркли и Гилам 2010: 661)

Във фактическата предпоставка изглежда невярно, че като клас тези със „самонаразени“заболявания биха се справили толкова зле, те трябва да бъдат деприоритизирани (Munson 2002), въпреки че системите за трансплантация често се опитват да скринизират онези, които биха продължили да действат по начини които застрашават новите им органи. Във всеки случай Медицинският аргумент по същество е просто прилагане на по-общи критерии за ефективност на разходите, а не нещо, което изисква специална етична обосновка. За разлика от аргументите, разгледани по-долу, са тези, които твърдят, че (например) тежките пиячи и пушачите трябва да имат по-малък приоритет до органите, дори ако те не са по-склонни от други да получат лоши резултати от трансплантация. Има три основни етични аргумента за това твърдение, два от които очевидно са доста слаби; трето, Аргументът за възстановяване, си струва да се вземе по-сериозно.

Първият аргумент се отнася до стимулите. В него се казва, че ако (например) откажем да осигурим на тежките пиячи с чернодробни трансплантации, тогава това ще обезкуражи безотговорното пиене. Подобни неща се казват за преяждане и затлъстяване.

Аргументът обаче е проблемен. За да продължа с алкохола, дали политиката за разпределение на органите наистина ще има ли много значение за поведението на хората при пиене? Някои причини за мислене не включват:

  1. Много дългосрочният характер на изчислението, което пиещите ще трябва да направят. Те ще трябва да залагат на политики за разпределение на органи, които остават такива, каквито са може би много десетилетия, и ще трябва да търгуват с много спекулативни дългосрочни печалби (може би се нуждаят и след това получават орган много години надолу) срещу краткосрочно удоволствие и награда (сега имам още едно питие).
  2. Сериозните чернодробни заболявания трябва да бъдат достатъчно стимулиращи. Ако перспективата за сериозна недостатъчност на органите не действа като стимул, тогава какви са шансовете на политиката за разпределение?
  3. Много тежки пиячи са зависими от алкохола и затова стимулите може да не ги ангажират ефективно. Подобни неща може да се каже за тютюнопушенето, незаконната употреба на наркотици и дори диетата (Walker 2010).

Друго предизвикателство за подхода за стимулиране е, че ако обосновката на деприоритизиращите тежки пиещи, да речем, е просто стимулиране, тогава няма причина тези мерки да се ограничават до случаи на недостатъчност на органи. Защо вместо това да не премахнете шофьорските си книжки или достъпа си до неотложни здравни грижи или да ги подлагате на наказателни данъчни ставки? Такива мерки биха могли да бъдат стимули за спиране на пиенето и със сигурност биха били по-ефективни, не на последно място, защото техните ефекти биха се почувствали веднага, а не много години надолу.

Следващият аргумент предполага, че тежките пиячи и пушачите трябва да бъдат деприоритизирани в списъци с чакащи за трансплантация като наказание за неправомерни действия. Има няколко причини да отхвърлите такава позиция:

  1. Нездравословното поведение като прекомерно пиене, преяждане и тютюнопушене може и да не е морално грешно, нито заслужаващо наказание.
  2. Ако наказанието за неправомерни действия е целта на упражнението за разпределяне, тогава вероятно има по-заслужили кандидати за наказание от тези, които пренасочват (дори ако има нещо морално нередно с такова свръхзащита).
  3. Използването на разпределението на ресурсите в здравеопазването като начин на наказание е невъзможно и несправедливо и може да има неблагоприятни последици (като отрицателни ефекти върху отношението на обществото към донорството на органи и към лекарите). Избирането само на определено рисково поведение като неморално изглежда произволно. Отказ от този проблем, как преценките за причинно-следствената и морална отговорност трябва да бъдат взети своевременно и рентабилно и как лекарите ще ги направят? Наказанието трябва да се предвижда само от държавните органи (i) за забранени действия (така че в повечето страни пиене, преяждане и тютюнопушене) и (ii) след „надлежен процес“в съда (Harris 1985).

Версия на възражение (в) се прилага към противоположно предложение за политика: че по-голям приоритет трябва да се дава на пациенти с висока социална стойност. Тази „социална ценност“може да бъде или инструментална (може би лекари, медицински сестри, родители на малки деца) или морална (придавайки приоритет на добродетелните). Основното възражение срещу възнаграждението на социалната стойност е, че тя нарушава принцип на равно третиране, но като остави това настрана, има практическите и справедливи проблеми на предложението за наказание. Как се определя социалната стойност и след това как да се прилага своевременно и рентабилно? И като се имат предвид потенциално тежките последици от назначаването на ниска социална стойност (което на практика може да бъде „смъртна присъда“), процедурно изглежда разумно да се очаква нещо подобно на съдебно заседание. Версия за разпределение според възприеманата социална стойност (наред с други критерии) се опита в Сиатъл през 60-те години при разпределянето на много оскъдна диализа. Изглежда, резултатът е премахнал всякакъв ентусиазъм сред системите за трансплантация, за да го опитате отново. (Александър 1962).

Може би едно изключение от това е даването на по-голям приоритет на фронтовите здравни работници в ситуации, когато такива работници сами по себе си са оскъден ресурс и където следователно би имало по-малко трансплантации, ако болни медицински работници не са приоритет. Обосновката тук е, че докато много други решения за разпределяне, базирани на социална стойност, са игри с нулева сума, като приоритет на здравните работници може вместо това да увеличи общия брой на наличните трансплантации. Този аргумент има известна заслуга, но по същество не е толкова социален за себе си, колкото за прагматиката за максимално спасяване на живота. По този начин, независимо от социалната стойност, ако пазарът на труда в здравеопазването беше свръхпредлаган и лекарите и медицинските сестри лесно биха могли да бъдат заменени, то този прагматичен аргумент няма да се прилага. От друга страна,този прагматичен аргумент може да се прилага за всяка професия с недостиг: например в ситуация, в която поради недостиг на консултанти по човешки ресурси в здравния сектор се извършват по-малко операции, отколкото в противен случай.

Най-обещаващият аргумент в полза на деприоритизирането на хората с „нездравословен“начин на живот е Аргументът за възстановяване, който следва по следния начин (Harris 1985; Smart 1994; S. Wilkinson 1999).

  1. Някои хора (рискови лица) съзнателно и доброволно водят нездравословен и / или опасен начин на живот.
  2. По-вероятно е рискуващите да се нуждаят от органи за трансплантация от общата популация (лица, които не поемат риск).
  3. Органите за трансплантация са в недостиг.
  4. Поради (2) и (3), ако разпределим само въз основа на клинични нужди или клинични резултати, хората, които не поемат риск, ще бъдат увредени от начина на живот на рисковите лица; шансовете на лицата, които не поемат риск, да получат орган за трансплантация, ще бъдат по-ниски поради повишените изисквания на рисковите лица към системата.
  5. Да се позволи на хората, които не поемат риск, да бъдат нанесени вреди от рисковите лица, би било несправедливо. Защо лицата, които не поемат риск, трябва да плащат цената за начина на живот на рисковите лица?
  6. За да се избегне тази несправедливост, правата на рисковите лица трябва да бъдат намалени, така че да няма вреда за лицата, които не поемат риск.

Една от най-атрактивните особености на този аргумент е, че той основава деприоритизацията на хората с нездравословен начин на живот не на стойностни преценки за начина им на живот, а по-скоро на по-неутрален набор от притеснения относно предотвратяване на вреда на невинни трети страни. По този начин този аргумент би могъл да се прилага независимо от това дали въпросното поведение, поемащо риск, е добродетелно или порочно.

Дори и този аргумент е изправен пред трудности. Един практически проблем е, че поемането на риск може да не доведе до допълнителни разходи за здравеопазване или търсене на органи. В действителност, някои видове рисково поведение (може би моторните спортове) биха могли дори да увеличат предлагането на висококачествени трупове на труда, достъпни за трансплантация.

С. Уилкинсън (1999) приема този факт като отправна точка за по-задълбочена критика на аргумента за възстановяване. Той твърди, че ако се окаже (както е вероятно) пушачите да струват на Националната здравна служба на Обединеното кралство по-малко от непушачите (защото средно те умират по-млади), тогава привържениците на аргумента за възстановяване ще се ангажират с неоспоримия извод, че пушачите трябва да да се дава не по-нисък, но по-висок приоритет от други пациенти. В противен случай пушачите биха били увредени от съзнателните опити на непушачите да удължат собствения си живот, като избягват тютюнопушенето. Аргументът му е за финансовите ресурси, но почти същото би се отнасяло и за органите в относително подобни ситуации на недостиг.

Уилкинсън заключава, че това възражение сериозно отслабва аргумента за възстановяване. Или е просто reductio ad absurdum на Аргумента за възстановяване, в този случай аргументът трябва да бъде отхвърлен на едро. Или поне неговите защитници ще трябва да апелират към нещо като морална или социална стойност, за да избегнат неприемливите последици на аргумента - като по този начин го направят уязвим към някои от проблемите с апелирането на социалната стойност, посочени по-горе (Walker 2010; S. Wilkinson 1999),

3.3 Взаимодействието на разпределението и даряването

В икономиката произведената сума зависи отчасти от това как ще бъде разпределена продукцията, поне доколкото хората реагират на стимули (вж. Записа за справедливост в разпределението). Например, гарантиран равен дял не дава никакъв интерес за собствени интереси да работят усилено или да работят ефективно. При трансплантацията на органи броят на наличните органи също зависи от това как ще бъдат разпределени. В икономиката идеалните принципи за разпределение може да трябва да отстъпят на реалността на стимулите, поради което често се смята, че стриктното равенство е изключено от загрижеността за ефективността. По същия начин изглежда, че трансплантацията е изправена пред избор; тя може да спазва идеалните си принципи и да има по-малко органи или да ги компрометира и да има повече. Някои примери, обсъдени тук са даряване на живо, обмен на бъбреци, насочено починало дарение, приоритет на донорите и приоритет на децата. Тези примери са разнообразни, така че не може да се каже ясно дали практиката в едно е съвместима с практиката в друга. Независимо от това, те имат общ въпрос: какво, ако обичайните принципи на разпределение водят до даряване на по-малко органи, отколкото биха се отклонили от тези принципи? Това, че те имат общ този въпрос, не е широко оценено, което може да обясни защо на въпроса са отговорили по различни начини в описаните по-долу примери.което може да обясни защо на въпроса са отговорили по различни начини в описаните по-долу примери.което може да обясни защо на въпроса са отговорили по различни начини в описаните по-долу примери.

Дарение на живо. По-голямата част от даренията на живи органи имат определен получател, обикновено роднина или приятел. Обикновено определеният получател не е човекът, който би получил органа, ако той бъде разпределен чрез метода за починали донорски органи. Системите за трансплантация биха могли да откажат подобни оферти заради нормалните си принципи за разпределение, но не го правят. Една очевидна достатъчна причина е, че ако органите не бяха отпуснати на лицето, което донорът назначи, донорът няма да дари и орган щеше да бъде пропуснат.

Бъбречна обмяна. Понякога потенциалните живи донори на бъбреци не могат да дарят на желаните получатели, тъй като техните бъбреци са несъвместими с тялото на получателя. Много системи сега организират сложни суапове, при които двойки или повече от двойки живи донори дават взаимно получатели (Fortin 2013). Понякога хората даряват в общия пул в замяна на техния предпочитан получател, който получава следващия наличен бъбрек на починал донор. Освен ако предпочитаните получатели така или иначе ще получат починалия донорски орган при нормални правила за разпределение, те прескачат опашката. Както при по-често срещаните методи за живо донорство, нормалните принципи за разпределение се преустановяват, за да не се откажат от излишните органи.

Насочено починало дарение. Спирането на нормалните принципи за разпределение, когато става въпрос за даряване на живо, често минава без предупреждение. Много по-противоречиво е насоченото дарение на починали. Посоката може да бъде под формата на именуване на получател, като когато умиращ човек предвиди, че иска органът й да отиде при дъщеря му. Или може да бъде под формата на посочване на група или да получи или да му бъде отказан орган. Най-противоречивото направление е етническото, когато донорите или техните семейства се опитват да попречат на органите да преминават към членове на определени етнически групи (TM Wilkinson 2007b). От своя страна отказът на насочените дарения се отказва от органите заради принцип на разпределение, което е обратното на практиката с живо дарение. Въпросите са по-сложни, тъй като общите стимулиращи ефекти от приемането на насочени дарения са неясни. Въпреки това юрисдикции като Обединеното кралство забраниха да приемат насочено даряване поради причини освен цялостния ефект върху снабдяването с органи (Министерство на здравеопазването на Обединеното кралство 2000 в други интернет ресурси). Те цитират принципи като разпределянето според нуждите като достатъчно основание, независимо от ефекта върху числата. Може да им се даде аргумент за последователност: защо те приемат отклонения от разпределението според нуждите в случай на живо дарение, но ги отхвърлят за починало дарение?Те цитират принципи като разпределянето според нуждите като достатъчно основание, независимо от ефекта върху числата. Може да им се даде аргумент за последователност: защо те приемат отклонения от разпределението според нуждите в случай на живо дарение, но ги отхвърлят за починало дарение?Те цитират принципи като разпределянето според нуждите като достатъчно основание, независимо от ефекта върху числата. Може да им се даде аргумент за последователност: защо те приемат отклонения от разпределението според нуждите в случай на живо дарение, но ги отхвърлят за починало дарение?

Приоритет пред донорите. Малцина от юрисдикции дават известен приоритет в приемането на органи на онези, които са заявили готовността си да дарят. Една от причините е предполагаемия стимулиращ ефект за даване на приоритет на донорите за насърчаване на повече дарения. Приоритетните схеми са критикувани на практически съображения, но някои критики се позовават на принципи, като разпределение според нуждите (Quigley et al. 2012). Както и преди, принципите се предполагат от тези, които ги цитират, че са достатъчни за победа на приоритетните схеми, дори ако те биха произвели повече органи. За разлика от тях не се смята, че принципите превишават получаването на повече органи с живо донорство и бъбречен обмен.

Приоритет за децата. Почти всички юрисдикции дават предимство на децата при отпускане на бъбреци от починали донори. Един краен резултат изглежда е намаляване на общото предлагане на органи, поне в Съединените щати (Axelrod et al. 2010). Хората, които биха били живи донори на деца, не даряват, когато децата получат бърз достъп до починали донори бъбреци. Може би потенциалните живи донори биха предпочели детето да получи орган на починал донор, отколкото да рискува за себе си; може би биха искали да държат бъбреците си в резерв в случай, че децата се нуждаят от преплантация или други деца имат нужда от тях. Човек може да си помисли, че ако приоритетът на децата намали броя на живите донори за тях, това трябва да увеличи броя на живите донори за възрастни. Независимо от това, общият ефект е отрицателен. По старому,онези, които подкрепят принципа за приоритет на децата, имат избор да направят; колко органи са готови да се откажат заради принципа и отговорът съответства ли на желанието им да приемат определени дарения на органи (Wilkinson and Dittmer 2016)? По-неудобен избор би възникнал, ако дискриминацията на децата произведе повече органи чрез живо дарение.

библиография

  • Александър, С., 1962, „Те решават кой живее, кой умира”, Живот, 53: 102–25.
  • Axelrod, DA, KP McCullough, ED Brewer, BN Becker, DLSegev и PS Rao, 2010, „Трансплантация на бъбреци и панкреас в Съединените щати, 1999–2008: Променящото се лице на живото дарение“, American Journal of Transplantation 10 (част 2) (4): 987–1002. DOI: 10.1111 / j.1600-6143.2010.03022.x
  • Бодингтън, П., 1998, „Даряване на органи след смъртта - трябва ли да реша или трябва ли семейството ми?“, Сп. „Приложна философия“, 15 (1): 69–81. DOI: 10.1111 / 1468-5930.00074
  • Brazer, M., 2002, „Задържани органи: етика и човечество“, Правни изследвания, 22 (4): 550–69. Дой: 10.1111 / j.1748-121X.2002.tb00668.x
  • Бразиер, М. и Е. Кейв, 2011 г., Медицина, пациенти и закон (5 -то издание), Лондон: Пингвин книги.
  • Браун, RCH, 2013, „Морална отговорност за (не) здравословно поведение“, Journal of Medical Ethics, 39: 695–698. DOI: 10.1136 / medethics-2012-100774
  • Бюканън, А. и Д. Брок, 1990, Решаващ за други, Кеймбридж: Cambridge University Press.
  • Buyx, AM, 2008, „Лична отговорност за здравето като критерий за нормиране: защо не го харесваме и защо може би трябва“, Journal of Medical Ethics, 34: 871–874. Дой: 10.1136 / jme.2007.024059
  • Caplan, AL, JJ McCartney и DP Reid, 2015, Резервни части: Етиката на набавянето и подмяната на органи при хората, Вашингтон: Джорджтаун University Press.
  • Catsanos, R., W. Rogers и M. Lotz., 2013, “Етиката на трансплантацията на матка”, Bioethics, 27 (2): 65–73. DOI: 10.1111 / j.1467-8519.2011.01897.x
  • Chan, HM, 2004, „Споделяне на смъртта и умирането: Насоки за напредък, автономия и семейството“, Bioethics, 18 (2): 87–103. DOI: 10.1111 / j.1467-8519.2004.00383.x
  • Cohen, GA, 1988, History, Labor, and Freedom, Oxford: Clarendon Press.
  • Elster, J., 1992, Local Justice: Как институциите разпределят оскъдните стоки и необходимите тежести, Ню Йорк: Russell Sage Foundation.
  • Fabre, C., 2006, Чие тяло е изобщо: Справедливост и почтеност на личността?, Оксфорд: Clarendon Press.
  • –––, 2008, „Посмъртни права“, в C. Grant, B. Holburn, A. Hatzistavrou и M. Kramer (ред.), Наследството на HLA Hart: Правна, политическа и морална философия, Оксфорд: Оксфорд University Press, 225–38.
  • Farrell, AM и D. Price, 2011, Недостиг на органи: Етика, закон и прагматизъм, Cambridge: Cambridge University Press.
  • Feinberg, J., 1984, Harm to Others, New York: Oxford University Press.
  • –––, 1986, Harm to Self, New York: Oxford University Press.
  • Fortin, MC, 2013, „Етично ли е да каните съвместими двойки да участват в програми за обмен?“, Journal of Medical Ethics, 39 (12): 732–747. DOI: 10.1136 / medethics-2012-101129
  • Freeman, M. и PA Jaoudé, 2007, „Оправдаване на последното табу на хирургията: етиката на трансплантациите на лица“, Journal of Medical Ethics, 33: 76–81. Дой: 10.1136 / jme.2006.016865
  • Гил, М. 2004, „Предполагаемо съгласие, автономия и даряване на органи“, сп. „Медицина и философия“, 29 (1): 37–59. Дой: 10.1076 / jmep.29.1.37.30412
  • Grams, ME et al., 2016, „Прогноза за риск от бъбречна недостатъчност за кандидата на живия донор“, The New England Journal of Medicine, 374 (5): 411–421. Дой: 10.1056 / NEJMoa1510491
  • Harris, J., 1985, The Value of Life, London: Routledge.
  • –––, 2002, „Закон и регулиране на задържаните органи: етичните въпроси“, Правни изследвания, 22 (4): 527–49. Дой: 10.1111 / j.1748-121X.2002.tb00667.x
  • –––, 2003 г., „Закупуване на органи: Мъртви интереси, жизнени нужди“, сп. „Медицинска етика“, 29: 130–4. Дой: 10.1136 / jme.29.3.130
  • den Hartogh, G., 2008a, Сбогом на необвързаността: Системи за вземане на решения за даряване на органи от етична гледна точка, Хага: Център за етика и здраве.
  • –––, 2008b, „Кога живите дарения са достатъчни?“в W. Weimar et al. (ред.) Трансплантация на органи: етични, правни и психосоциални аспекти, Lengerich: Pabst Science Publishers, 221–31.
  • Horvat, LD, SZ Shariff и AX Garg, 2009, „Глобални тенденции в темповете на даряване на живи бъбреци“, Kidney International, 75 (10): 1088–98. Дой: 10.1038 / ki.2009.20
  • Ибрахим, Х., Р. Фоли, Л. Тан, Т. Роджърс, Р. Бейли, Х. Гоо, К. Грос и А. Матас, 2009 г., „Дългосрочни последствия от донорството на бъбреците“, The New England Journal по медицина, 360: 459–69. Дой: 10.1056 / NEJMoa0804883
  • Kamm, FM, 1993, Морал, Смъртност, кн. 1, Ню Йорк: Oxford University Press.
  • Kluge, EH. W., 2000, „Подобряване на процента на извличане на органи: различни предложения и тяхната етична валидност“, Анализ на здравеопазването, 8 (3): 279–95. Doi: 10.1023 / A: 1009496002775
  • Макфарквар, Лариса, 2009 г., „Най-добрият разрез“, Ню Йоркър, 27 юли 2009 г.
  • Machnicki G., L. Seriai и MA Schnitzler, 2006, „Икономика на трансплантацията: Преглед на литературата“, Рецензии за трансплантация, 20: 61–75. Дой: 10.1016 / j.trre.2006.05.001
  • Miller, D, 1999, Principles of Social Justice, Cambridge MA: Harvard University Press.
  • Miller, FG и RD Truog, 2012, Смърт, умиране и трансплантация на органи: Реконструиране на медицинска етика в края на живота, Оксфорд: University of Oxford.
  • Munson, R., 2002, Възкресяване на мъртвите, Ню Йорк: Oxford University Press.
  • Nozick, R., 1974, Anarchy, State, и Utopia, Oxford: Basil Blackwell.
  • Цена, Д., 2000, Правни и етични аспекти на трансплантацията на органи, Кеймбридж: Cambridge University Press.
  • –––, 2009 г., Човешка тъкан в трансплантацията и изследванията: Образец на правна и етична рамка за донорство, Кеймбридж: Cambridge University Press.
  • Quigley, M., L. Wright и V. Ravitsky, 2012, „Донорство на органи и приоритетни точки в Израел: етичен анализ“, Трансплантация, 93 (10): 970–973. Дой: 10.1097 / TP.0b013e31824e3d95
  • Radcliffe Richards, J., 2006, „Съгласие с стимули: случаят с части и услуги на тялото“във Ф. Милър и А. Вертеймер (ред.) Етика на съгласието: теория и практика, Оксфорд: Оксфордски университет прес: 281– 304. DOI: 10.1093 / acprof: ОСО / 9780195335149.003.0011
  • –––, 2012, Етика на трансплантациите: защо небрежната мисъл струва живота, Оксфорд: Oxford University Press
  • Раковски, Е., 1991, Равна справедливост, Оксфорд: Кларендън Прес.
  • Raz, J., 1986, The Morality of Freedom, Oxford: Clarendon Press.
  • Rebonato, R., 2012, Вземане на свободи: критичен преглед на либертарианския патернализъм, Basingstoke: Palgrave.
  • Ross, LF, JR Thistlethwaite, Jr., и Комитетът по биоетика, 2008, „Непълнолетни като живи донори на твърди органи“, Pediatrics, 122 (2): 454–61.
  • Sharkey, K. и L. Gillam, 2010, „Трябва ли пациентите със самонаразени заболявания да получат по-малък приоритет при достъпа до здравни ресурси? Изчертаване на дебата “, Journal of Medical Ethics, 20: 661–665. Дой: 10.1136 / jme.2009.032102
  • Смарт, Б., 1994, „Грешка и разпределение на резервни органи“, сп. „Медицинска етика“, 20: 26–30. Дой: 10.1136 / jme.20.1.26
  • Спитал, А., 2004, „Обезщетението от донор е ключово за обосновано донорство на органи“, Кеймбридж, квартал на здравната етика, 13 (1): 105–109. Дой: 10.1017 / S0963180104131174
  • Щайнер, Х., 1994, Есе за правата, Оксфорд: Базил Блакуел.
  • Thaler, R. и CR Sunstein, 2008, Nudge: Подобряване на решенията за здравето, богатството и щастието, New Haven: Yale University Press.
  • Тилни, Н., 2003 г., Трансплантация: От мит към реалност, Ню Хейвън: Йейлски университет.
  • Veatch, Р. Л. и Рос, 2015 г., Трансплантация етика (2 -ро издание), Вашингтон: Джорджтаун University Press.
  • Voo, TC и S. Holm, 2014, „Органите като наследствено имущество?“, Сп. „Медицинска етика“, 40: 57–61. DOI: 10.1136 / medethics-2013-101336
  • Уолкър, Т., 2010, „Кого да третираме първо, когато ресурсите са оскъдни?“, Сп. „Приложна философия“, 27: 200–211. DOI: 10.1111 / j.1468-5930.2010.00486.x
  • Wilkinson, S., 1999, „Правата на пушачите на здравеопазване: защо„ аргументът за възстановяване “е морализиращ вълк в облеклото на либералната овца“, Journal of Applied Philosophy, 16 (3): 255–269.
  • –––, 2003, Органи за продажба: етика и експлоатация в търговията с човешко тяло, Лондон: Routledge.
  • Wilkinson, S. и NJ Williams, 2015, „Трябва ли трансплантациите на матката да се финансират публично?“, Journal of Medical Ethics, публикувано онлайн на 15 декември 2015 г. doi: 10.1136 / medethics-2015-102999
  • Уилкинсън, ТМ, 2007a, „Индивидуални и семейни решения относно даряването на органи“, сп. „Приложна философия“, 24: 26–40.
  • –––, 2007b, „Расистки донори на органи и спасяване на човешки животи“, Bioethics, 21 (2): 63–74. DOI: 10.1111 / j.1467-8519.2007.00526.x
  • –––, 2011, Етика и придобиване на органи, Оксфорд: Кларъндън Прес.
  • Wilkinson, TM и ID Dittmer, 2016, „Трябва ли децата да имат приоритет при разпределението на бъбреците?“Списание за биоетично проучване, онлайн предпечат. DOI: 10.1007 / s11673-016-9737-х
  • Уилкинсън, М. и А. Мур, 1997, „Индукция в научните изследвания“, Биоетика, 11 (5): 373–389. DOI: 10.1111 / 1467-8519.00078
  • De Wispelaere, J. и L. Stirton, 2010, „Авансово обвързване: Алтернативен подход към проблема със семейното вето при закупуване на органи“, Journal of Medical Ethics, 36: 180–3. Дой: 10.1136 / jme.2009.032912

Академични инструменти

сеп човек икона
сеп човек икона
Как да цитирам този запис.
сеп човек икона
сеп човек икона
Вижте PDF версията на този запис в Дружеството на приятелите на SEP.
inpho икона
inpho икона
Разгледайте тази тема за вписване в интернет философския онтологичен проект (InPhO).
Фил хартия икона
Фил хартия икона
Подобрена библиография за този запис в PhilPapers, с връзки към неговата база данни.

Други интернет ресурси

  • Министерство на здравеопазването на Обединеното кралство, органи за трансплантация: доклад от работната група за даряване на органи, януари 2008 г. [PDF]
  • Министерство на здравеопазването на Обединеното кралство, 2000 г., разследване на условно даряване на органи, Лондон: Министерство на здравеопазването.
  • Национална здравна служба на Великобритания Кръв и трансплантация (NHSBT)
  • Обединено кралство, Nuffield Council on Bioethics, Human Bodies: дарение за медицина и изследвания, октомври 2011 г. [PDF]
  • Американски федерални разпоредби, уреждащи разпределението на органите Дял 42, §121.8 (последен достъп 4 април 2016 г.)
  • Organdonor.gov (САЩ)
  • Изявление на Световната медицинска асоциация относно даряването на органи и тъкани, прието от 63-ото Общо събрание на WMA, Банкок, Тайланд, октомври 2012 г.
  • Трансплантация на органи на Австралия и Нова Зеландия (TSANZ) на органи от починали донори: консенсусно изявление относно критериите за допустимост и протоколите за разпределение версия 1.2-16 май 2012 г., стр. VII.

Препоръчано: